李惠芬 (江苏大学附属武进人民医院，江苏 常州 213002)

近年来由于剖宫产的安全性提高，加上社会因素等的影响，产钳助产已被成熟的剖宫产所取代，但在某些特定情况下产钳仍为处理某些头位难产分娩的一种重要方法［1］。笔者旨在探讨低位产钳术在头位难产中的应用指征以及对母婴健康的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2008年1月～2012年12月住院阴道分娩人数为4 189例，其中产钳助产37例，均为单胎头位，占0．88%，其中初产妇 33 例，占 89．18%，经产妇 4 例，占10．81%。本资料中无高位产钳，均为低位产钳，产妇年龄19～34岁，孕周34﹢6～41+3。

1.2 产钳助产手术指征:第二产程延长、第二产程停滞、胎儿宫内窘迫、妊娠合并发症如妊娠合并心脏病等、巨大儿是产钳助产的手术指征。我院37例低位产钳助产术中胎儿宫内窘迫包括羊水污染、胎儿心音异常、脐缠绕9例，占24．32%;持续性枕后位或枕横位7例，占18．91%;宫缩乏力14例，占37．83%;第二产程延长 2 例，占 5．4%;子痫前期 1 例，占2．7%;疤痕子宫1 例，占2．7%;妊娠合并症1 例，占2．7%;巨大儿2例，占5．4%。

1.3 手术方法:助产仪器使用标准Simpson产钳，阴道检查明确骨盆正常，软产道正常，宫口已开全，胎膜已破，胎头已衔接，明确胎头先露之骨质部已达到坐骨棘平面以下+3［2］，胎头无明显变形，无明显产瘤，明确胎方位，胎头矢状缝与骨盆出口前后径平行或接近，如胎头骨缝重叠矢状缝触诊不清时可根据胎儿耳郭方向准确判定胎头位置，确定胎儿存活，通过以上检查评估低位产钳助产术的成功率，决定手术必须向产妇及其授权代理人交代病情，说明手术风险，取得手术同意并签字认可。术前产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴及大腿内侧，铺消毒巾，导尿排空膀胱。麻醉方法选择双侧阴部神经阻滞麻醉或会阴局部浸润麻醉，并行会阴切开术。产钳放置前产钳钳叶上涂润滑油，方便润滑产钳放置。产钳放置时动作轻巧，每个钳叶在骨盆腔内安全活动区限于前为髂耻隆起，后为骶髂关节之间，产钳两钳叶置于胎头的理想位置为胎儿下颌与前后囟门之间的连线上。放置时操作者右手伸入宫腔查清胎儿耳郭方向再次确定胎方位，左手持左叶产钳并将产钳钳叶沿已伸入阴道内后方之右手掌面，依骨盆轴方向缓缓滑进骶骨窝，随即转位于左侧盆腔并紧贴胎头，由助手握住产钳柄以保持其正确位置，以同样的方法将右叶产钳导入对侧。如产钳两侧握持胎头位置正确，则彼此扣锁顺利，操作不熟悉者因不能将产钳深入摆放或其钳柄不能压向会阴部而扣锁困难，扣锁失败时可再次重新操作，如仍未成功，应请技术熟练者检查头盆关系，务必准确无误，放置后产钳叶必须横握胎头，扣合产钳后再次内诊检查产钳位置是否正确，有无软产道及脐带被夹于胎头与产钳之间，无异常则在宫缩时沿产轴方向牵引。并注意保护会阴，牵引过程中避免使用暴力，应用间歇牵引，在宫缩间歇时将产钳扣锁稍松开，以避免对胎头持续受压而损伤脑组织及颅内出血。勿使胎儿娩出过快过急，当胎头前额完全牵引或胎头接近，全部被牵引时松开锁扣，先脱下右叶产钳再脱下左叶，然后娩出胎体，待胎盘娩出后仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，新生儿有无产伤。

2 结果

2.1 产妇并发症:37例低位产钳手术均成功，产妇并发症发生率为8．1%，主要为子宫颈裂伤1例，占2．7%，会阴裂伤2例，占5．4%，其中1例为Ⅲ度裂伤。3例并发症均为胎头娩出时过急过快及会阴保护不当。

2.2 新生儿结局:37例低位产钳分娩中新生儿并发症4例，其中颜面损伤1例，因产钳放置不当产钳牵引时损伤，未遗留皮肤疤痕及色素沉着。新生儿窒息3例，因上产钳术前已有胎儿窘迫。其中轻度窒息有2例，Apgar评分为3-7-9及5-9，重度窒息有1例，Apgar评分1-1-3分，2例轻度窒息的愈后好，1例重度窒息因家属要求放弃抢救而自动出院。

3 讨论

3.1 产钳助产的临床意义:低位产钳阴道助产术具有某些独特优势，非其他产科手术能完全替代，比较一致的观点为废弃高中位产钳，应用低位与出口产钳，因为解决胎儿宫内窘迫急需尽快结束分娩，让胎儿尽快远离缺氧环境，应用低位产钳比胎头吸引术可靠，比剖宫产术更能缩短胎儿娩出时间，抢救胎儿生命。本组资料中37例低位产钳中结束分娩的方法也可以行剖宫产，但此时产程已进入第一产程末，胎头位置较低，如采用剖宫产结束分娩，易造成子宫下段切口延伸，特别是经阴道上推胎头时很容易引发感染，且剖宫产时会延长胎儿分娩时间，加重胎儿宫内缺氧状况，新生儿窒息率会明显增加，此时如果能够正确使用产钳对母婴不会造成太大损伤。但在使用过程中需要熟练掌握产钳助产操作技术，明确适应证，术前对产钳难易程度和母婴可能造成的损伤进行充分、仔细地评估，避免盲目操作。

3.2 产钳助产的要求:行低位产钳时注意几点:①正确评估胎儿的体重;②胎头先露骨质部分到达骨盆底坐骨棘平面以下+3;③确定胎方位，如为持续性枕后位或枕横位应徒手转胎方位致枕前位或正枕后位;④当产钳放置困难或放置后钳柄不能扣合时，应再次复核胎方位;⑤放置产钳后检查有无钳夹宫颈组织或脐带;⑥牵引产钳方向应与骨盆轴相一致，采用间歇牵引;⑦术前常规行会阴切开术，牵引时保护会阴，胎头娩出时勿过快过急;⑧术后仔细检查软产道;⑨娩出前应请儿科医生到场，作好新生儿窒息复苏抢救准备［3］。

综上所述，低位产钳助产术是解决阴道难产非常重要的产科手术，在某些头位难产中起着举足轻重的作用，紧急情况下可争取时间抢救生命，在实施手术前充分了解手术的适应证、必备条件，熟练掌握手术操作。即产钳助产术的成败与放置产钳时胎先露的高低、骨盆大小及技术熟练程度密切相关。低位产钳对降低剖宫产率，提高产科质量具有一定临床应用价值。

［1］ 张晓莲．低位产钳助产57例临床分析［J］．航空航天医学，2010，21(5):695．

［2］ 庄依亮．现代产科学［M］第2版．北京:科学出版社，2009:941．

［3］ 宋 爽，葛 明．低位产钳助产术在阴道分娩中的应用［J］．中国妇幼保健，2011，26(11):1749．