隆电熙，王德娟，黄文涛，胡 成，邱剑光 (.柳州市柳铁中心医院泌尿外科，广西 柳州545007;.中山大学附属第三医院泌尿外科，广东广州50630)

尿道下裂是儿童常见的泌尿系统畸形，严重影响患儿正常排尿。目前认为，环境因素、内分泌因素和基因表达异常可能是导致尿道下裂的主要原因［1］。外生殖器畸形对患儿心理健康及其家庭都有很大影响。本资料回顾分析本院泌尿外科在2010年2月至2012年6月对35例不同类型的尿道下裂儿童，用游离包皮内板做为人工尿道，采用一期尿道成形治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例不同类型的尿道下裂儿童患者，年龄2～14岁，平均(5.14±2.99)岁。尿道下裂患儿临床分型:冠状沟型8例，阴茎体型21例，阴茎阴囊型6例。

1.2 手术方法

阴茎下曲矫正:在龟头冠状沟下方约0.8～1.0 cm处，环形切开包皮内板，深达阴茎海绵体白膜。于尿道板两侧，从冠状沟下切口分别行纵形切口切开阴茎皮肤，至原尿道外口上方0.5 cm处，深达阴茎海绵体白膜，并横断近端尿道板。将尿道板连同其下方的纤维索带组织剪除，充分松解位于阴茎腹侧海绵体白膜上的纤维组织，使阴茎充分伸直。在阴茎海绵体白膜平面，分离包皮及阴茎皮肤使阴茎脱套，

原尿道口外整形:游离原尿道外口周围至有尿道海绵体包绕处，纵向剪开尿道外口，使尿道外口加宽，避免术后尿道吻合口狭窄。在距离尿道切口下方约0.5 cm处，切开皮肤及皮下组织至尿道海绵体，在尿道海绵体平面小心分离皮肤，使其可上翻与游离包皮内板吻合。

龟头隧道制作:于冠状沟下方，紧贴阴茎海绵体打隧道至龟头尿道沟最顶端处，在尿道沟顶端纵向切开0.5 cm左右达龟头正中最尖端。在龟头上的隧道口两边缘，离龟头正中最尖端约0.5 cm处横行切开龟头约0.3 cm左右切口，将原固定龟头的缝线穿过隧道向下拉扯，充分松解隧道及龟头下方纤维组织，使隧道宽敞。拉直阴茎测量原尿道口与龟头正常开口的距离，即为尿道缺损的长度。

切取游离包皮内板:将阴茎包皮内板尽量张开，按尿道缺损的长度量取宽度为1.0～1.5 cm包皮内板，在包皮内板下注射生理盐水行水压分离，分离切取尽量不带皮下结缔组织和血管的游离包皮内板，将其剪取下并包于生理盐水浸湿的纱布中备用。

尿道成形:直接将游离包皮内板铺开，表皮面向内与经过整形的尿道外口皮肤用可吸收缝线进行吻合。在尿道内置入两条带侧孔的硅胶管，越过尿道吻合口处约2.0～2.5 cm。将游离包皮内板卷曲包绕硅胶支架管，边缘连续缝合至龟头，靠阴茎海绵体白膜侧人工尿道可间断缝合固定数针，防止术后人工尿道移位。将硅胶支架管连同包皮内板人工尿道从龟头隧道引出，并将人工尿道与龟头皮肤行间断缝合固定，同时固定硅胶管支架管。

转移阴茎背侧包皮:将阴茎皮肤及包皮充分张开，于阴茎背侧包皮正中纵行剪开合适的长度，使阴茎背侧包皮能转移至阴茎腹侧覆盖新成形的人工尿道，分离皮下组织瓣分层用可吸收缝线间断缝合覆盖包绕在人工尿道上。分层缝合阴茎腹侧皮下组织及皮肤，注意皮肤缝合时不要内翻。如阴茎阴囊分界不清，可以在阴茎根部与阴囊交界处向两侧横行剪开少许，进行整形缝合使阴茎充分伸直。阴茎皮肤整形缝合后，外裹尼龙纱及棉纱各一层，手术完成。

尿液引流:行耻骨上膀胱造瘘或穿刺造瘘引流尿液，避免因尿液浸泡人工尿道影响愈合。

1.3 手术前后处理

术前3 d，认真清洗会阴及肛门，每晚用3型安尔碘消毒阴茎及会阴。术后常规静脉使用抗生素3 d，以减少膀胱刺激征。术后第1天拆除阴茎外层包裹的棉纱，保留内层尼龙纱，并开始用3型安尔碘涂抹阴茎，每天3次。术后第3天开始使用阿米卡星外洗剂或抗生素眼药水冲洗尿道内支架管，每天2次，以达到清除尿道内渗出液及预防感染作用。术后1周左右可出院，外地患儿不可离开本市。术后10～12 d试排尿，排尿无不适即来院拔除膀胱造瘘管。尿道支架管继续留置到固定缝线自行脱落，阴茎外网纱于术后1个月左右来院拆除，并观察患儿排尿情况。

2 结果

本组35例患者术后对阴茎外观满意，所有游离皮片均成活，未出现伤口裂开、感染等。术后4周起出现尿瘘1例，半年后行尿瘘修补术治愈。尿道狭窄4例，行尿道扩张半年后治愈。其余患者情况均良好。术后随访，所有患儿阴茎外观恢复良好，无尿道狭窄，排尿好。其中有12例进行尿流率检查，最大尿流率为(11.50 ±2.54)mL/s，平均尿流率为(6.98 ±1.73)mL/s。未发现远期并发症，无尿道憩室、尿道结石等发生。

3 讨论

尿道下裂是儿童发病率较高的泌尿生殖系畸形。从最早有记录尿道下裂的描述开始直到现在，已经有数以百计的手术方式［2］。尽管手术术式多样，但直到目前也无一种特定的术式可用于各种类型的尿道下裂。国内何恢绪［3］认为一期尿道下裂修复已经受住了时间的考验，充分证实其可行性，绝大部分尿道下裂均可采用一期手术。

然而，典型的尿道成形术需要使用邻近局部组织皮瓣和(或)游离的生殖器/生殖器外组织移植物，通过对这些移植物组织进行重新配置形成新的人工尿道。实际上这可能是所有尿道成形术中风险最小、操作最简单的手术了［2］。目前，文献报道一期尿道成形术尿道替代物可分为三种:①利用尿道口邻近的皮肤代替尿道，如尿道内板、阴茎皮肤等;②利用带血管蒂的岛状皮肤代替尿道，如带血管蒂包皮内板、带血管蒂阴囊纵膈皮肤、阴囊肉膜等;③利用游离移植物代替尿道，如口腔黏膜、膀胱黏膜、包皮内板等。徐哲等［4-5］对尿道下裂患儿行游离包皮内板一期尿道成形术，不断进行术式改良，获得了很好疗效。术后阴茎伸直、外观非常满意，尿道口亦位于龟头正常位置，手术成功率达到81.7%。因此，本文认为游离包皮内板人工尿道成形术是一种很好的尿道下裂手术方法，可同时行阴茎下曲矫正和尿道成形，避免了分期手术。减少了患儿的痛苦，也减轻了患儿家长的思想和经济负担，适合绝大多数尿道下裂患儿。

我们认为进行游离包皮内板一期尿道成形术应注意以下细节:①术中找准阴茎海绵体白膜平面进行分离，彻底清除阴茎腹侧纤维条索，使下曲阴茎充分伸直，同时充分止血，防止术后创面产生血肿。②切取游离包皮片应尽量准确量取足够的宽度和长度，尽量不带皮下结缔组织和血管。如皮管长度不够缺损长度，可以留取原尿道口下方的阴茎或阴囊皮肤，分离翻转与游离皮管吻合延长尿道，可减少所需裁取的游离包皮长度［6］。③术中操作精细，注意保护阴茎包皮及皮肤，防止术后伤口皮肤缺血坏死，有利于游离包皮人工尿道的成活。④龟头隧道尿道外口尽可能宽敞，充分分离龟头下纤维组织，避免影响人工尿道的成活。⑤在龟头及阴茎海绵体白膜上的破损小伤口不必彻底缝合，保证术后游离包皮片有良好的血供以获得营养物质，使皮管能存活“扎根”。皮管缝合固定于阴茎海绵体腹侧，使皮管在术后不移位。⑥阴茎皮肤覆盖人工尿道时，保证皮下组织够丰厚。缝合皮肤时应对合良好，以免影响皮肤愈合。⑦采用单层尼龙纱包裹阴茎，防止术后阴茎水肿、减少伤口出血。术后2 d开始暴露伤口，仅裹以单层尼龙纱，每天清洁伤口污迹、血迹，注意观察尼龙纱下伤口愈合情况。术后3 d开始每日冲洗人工尿道内支架管，清除尿道内分泌物，避免感染。术后静脉使用抗生素3 d，后改口服，预防术后感染。⑨术后12 d拔膀胱造瘘管，尿道支架管继续留置到自行脱落。

对于尿道下裂及并发缺陷的修复手术来说，不管采用什么样的手术技巧，阴茎弯曲及其矫正术(矫形术)、尿道成形术、尿道口成形术、阴茎头成形术和最终的皮肤覆盖均是普遍受到关注的［2］。对尿道下裂术后成年病例远期随访结果表明:阴茎外观是影响患者对远期效果评价的第一因素，不良外观会导致患者性功能不良，性生活不满意［7］。随着尿道下裂知识的不断积累［8-9］，近几年来，一期完成尿道下裂矫治的手术技术越趋成熟，早期手术设计所倡导的分期手术完成尿道重建的观念逐渐难为临床治疗所接受。

综合各位专家对游离包皮内板一期尿道成形术的研究探索［4-6，10］，结合自身经验，我们认为游离包皮内板一期尿道成形术是治疗各种类型的儿童尿道下裂的较满意的手术方式［11］。近几年的病例随诊时间稍短，尚需进一步长期随访。游离包皮内板一期尿道成形术能否成为儿童尿道下裂手术的首选手术方式，还需对术后病人的长期随访以及进行多中心的研究来证实。

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