涂植涛，周建中 (重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆400016)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床上的常见疾病，其患病率逐年上升，且发病年龄逐年偏低，早期确诊十分重要。临床上以冠状动脉造影术(coronary arteriography，CAG)作为冠心病诊断的金标准，但部分患者难以接受这种价格高昂的有创检查，从而导致早期误诊、漏诊率高。因此，21世纪初，北美放射学会发布了全新概念的双源CT(dual-source CT，DSCT)技术，提供了一种安全无创、成像质量高的影像学检查，使无创冠状动脉诊断技术迈进了一个全新的阶段。国内外大量资料表明，双源CT在评估冠状动脉狭窄、动脉斑块、心肌桥、一站式检查、冠心病筛查等方面具有巨大潜力［1-4］。本文对双源CT在冠状动脉病诊断中的应用进展予以综述如下。

1 DSCT在冠状动脉狭窄评估中的应用

CAG是临床上公认的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断的金标准，然而仍有相当数量的患者不能接受这种价格昂贵的侵入性检查。大量临床资料报道，DSCT作为一种非侵入性的冠状动脉影像学检查方法，对判断冠状动脉狭窄方面精度很高，特别是对狭窄程度较重的冠状动脉血管更敏感和精确［5-6］。Scheffel等［5］率先报道了DSCT在冠脉狭窄诊断中的应用，98.6%的冠状动脉节段管腔缩小大于50%为狭窄，DSCT检查对冠状动脉严重狭窄的特异性、敏感性、阳性和阴性患者预测值分别达到97.5%、96.4%、85.7%和99.4%。国内研究表明，DSCT 对冠状动脉阴性预测值很高，能有效排除冠脉正常以及狭窄程度未到75%的患者，从而减少不必要的CAG检查，达到冠状动脉介入治疗筛选的要求［7］。但据报道，DSCT诊断冠脉轻度狭窄仍存在漏诊和假阳性，其原因可能是因为冠状动脉血管壁弥漫的钙化形成的高密度影与血管腔难以区别开来，严重干扰了判断［8-9］。高敏等［10］认为，DSCT对前降支及右冠脉病变检查的灵敏度高于特异度，说明DSCT对前降支及右冠脉病变的漏诊率很低;但DSCT对左主干病变的灵敏度及阳性预测值均较低，说明左主干病变的漏诊率相对较高。因此，DSCT对冠脉病变的显示率及图像质量仍需提高，针对DSCT提示阴性的高度怀疑冠心病的患者，必要时需完善CAG。

2 双源CT对动脉斑块的评价

脂质核心和重叠在其上方的纤维帽共同组成了冠状动脉粥样硬化斑块。冠脉斑块一般分为软斑块、纤维斑块、钙化斑块，如果脂质核心中胆固醇成分过多，易导致冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，甚至破裂从而致血栓形成，是急性冠脉综合征的发病基础，故正确评估斑块的性质对冠心病的预防和临床治疗有重要意义［11］。DSCT可以相对准确显示粥样硬化斑块，还可确定斑块的体积、钙化的量和纤维成分［12］。Fayad等［13］研究后总结出不同成分斑块的CT值如下:新鲜血栓的CT值为20 HU，软斑块为50 HU，纤维斑块为100 HU，钙化斑块的CT值大于300 HU。有研究表明不同斑块成分对应的CT值有明显的差异，DSCT能通过CT值非侵入性评估斑块性质，进而判断斑块是否稳定，弥补了常规冠状动脉造影在评价斑块稳定性方面的不足［14］。Scheffel等［5］对30例患者进行DSCT检查的结果与冠脉造影的结果进行对比，得出DSCT在广泛钙化且没有控制心率的情况下，检测斑块的敏感度为96.4%，特异度为97.5%，阳性预测值为87.7%，阴性预测值为99.4%。沈比先等［15］对24例患者同时进行DSCT检查和血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)检查，得出DSCT与IVUS在辨别冠脉斑块成分和偏心指数上无明显差异。由此可见，双源冠脉CT所具有的空间分辨率和时间分辨率，可以准确显示冠脉斑块形态，评价其成分，从而估计其性质。但Kristanto等［16］认为DSCT对中等、较大的钙化斑块评估效果好，对小的钙化斑则难以显示。不难看出，DSCT仅凭现在的空间分辨率及时间分辨率，仍难以准确地定性分析非钙化斑块，以及更微小的图像。但随着DSCT技术及空间分辨率的提高，将来可能实现对斑块中的细小结构的分析。

3 双源CT对心肌桥的诊断

冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥(myocardial bridge，MB)［17］。MB 是一种常见的冠状动脉变异。心脏表面行走的冠状动脉易受到MB的急性机械压迫，从而导致致死性心律失常、急性心肌梗死，乃至突然死亡。因此，临床上对于MB的诊断十分重要。然而，文献报道MB的病理诊断与临床检出率相差甚远，冠状动脉造影壁冠状动脉检出率为1.5% ～16%，尸检心脏发现为15% ～85%［18］。CAG是 MB传统的诊断方法，但其对MB的检出较低。Juilliere等［19］行7 467例冠状动脉造影中发现心肌桥61例，检出率为0.80%。DSCT能直接形象地显示冠状动脉和心肌的关系，并在心动周期的多个时相动态中评估心肌桥-壁血管在心动周期内的血管挤压情况，对MB的临床诊断有重要的临床意义。费军等［20］观察了242例患者的DSCT与SCA结果，MB检出率分别为25.21%和2.89%，DSCT还显示88.89%的MB发生在前降支的中远段;刘世合等［21］对450例可疑冠心病利用DSCT诊断MB，发现163例出现单支或者多支MB，检出率达36.2%。从以上结果不难看出，DSCT对MB的检出率明显高于传统的CAG，但目前缺乏大型的临床试验验证这一说法。但国内的初步研究结果已经表明，DSCT可以形象、准确地显示MB，对MB有较高的检出率是不争的事实。

4 双源CT用于“急诊一站式”检查

急性胸痛是内科常见的急诊。该病症病因复杂、确诊困难、危险性大，需要临床医师短时间内做出危险评估和正确处理。但临床上常需行多种检查方法才能对该症状作出正确的诊断，而双源CT技术带来了化繁为简的可能［22］。双源CT心胸联合造影检查，可显示冠脉狭窄情况和MB的位置，并对冠脉钙化情况、斑块性质以及心脏功能做出评价，并且可同时扫描主动脉、肺动脉等多个重要部位，通过一次扫描检查即可进行有效快速的鉴别诊断。可明确鉴别急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、主动脉壁间血肿及动脉瘤等，为临床医师提供及时的影像学资料。总的说来，双源CT不仅能提供精确的心脏形态学影像，还能提供可靠的心脏功能数据，并且还能联合其他器官同时检查，以上优势不仅将拓宽双源CT在心脏检查中的应用范围，而且为急性胸痛提供了全新的“一站式”快速准确检查模式。

5 双源CT筛查冠心病

早期诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病可有效降低病人死亡率，提高患者及其家属的生活质量。然而，当今冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床无创性诊断方法，例如常规心电图、运动平板和普通CT等方法可靠性不高，对临床诊断仅作参考，同时，CAG作为冠心病诊断的金标准，但对于亚健康患者不易接受此类价格昂贵的有创性检查。双源CT的冠状动脉扫描结果和CAG相当，而且作为无创性检查，风险小，患者更易接受。原来难以说服亚健康患者进行筛查，是因为无创性查的特异性和准确性低，而DSCT诊断冠状动脉狭窄的敏感性和特异性，被较多的国内外专家学者认可［5-6］。瞿利浩等［23］对1 653例40岁以上、无典型冠心病临床症状的具有一项以上危险因素的亚健康人，用双源CT冠状动脉检查，部分结果与CAG结果对照，及时发现其中轻度狭窄751支，中度狭窄418支，重度狭窄92支，表明双源CT冠状动脉检查可以成为一种简易、准确地筛查冠心病的检查方法，而且双源CT还可以代替CAG，成为首选检查方法。

6 结论

作为一种非侵入性的影像学检查手段，DSCT能清晰描述冠状动脉系统的情况，可在显示冠状动脉狭窄程度的同时描述动脉斑块的情况，可清晰显示MB，提高其检出率，还可对急诊胸痛患者进行一站式检查，对可疑冠心病患者进行无创筛查。然而由于DSCT临床应用时间不长，相关的临床研究较少，其对疾病诊断的精确性仍有待更多的研究证实。但是，相信随着DSCT技术及后期处理手段的不断提高和发展，DSCT在冠状动脉系统检查中会有良好的前景。

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