孙鸿博 (北京市垂杨柳医院妇产科，北京100022)

子宫腺肌病是孕龄期妇女的常见病，根治性子宫切除术对于有生育要求或者中青年患者难以接受，药物及保守治疗又存在较高的复发率［1］。我科自2010年3月至2012年9月，对45例子宫腺肌病患者采用宫腔镜下子宫内膜切除术(transcervica resection of endometrium，TCRE)，联合曼月乐左炔诺孕酮缓释系统(Mirena)治疗，不仅取得了较好的疗效，且安全性较高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共45例，年龄31～52岁，28例有生育史。本组均有痛经、月经过多等症状，均要求保留子宫但无生育要求，六个月内未使用激素，无严重功能性疾病。45例患者随机分组，对照组22例，单纯放置曼月乐治疗;观察组23例，先行TCRE，然后择期放置曼月乐。两组患者的年龄、生育和月经状况等差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法

对照组于患者月经后4～7 d放置Mirena，术后给予抗感染治疗，并嘱患者禁房事2周。观察组于患者月经干净后3～7 d行TCRE。采用静脉复合全身麻醉，膨宫液为0.9%生理盐水。术中切除宫腔内子宫内膜及其下方浅肌层时，方向应从里向外，浅肌层的切除厚度为2～3 mm，动作宜轻、快，直至宫颈内口。术后出血明显者，采用宫腔内放置水囊压迫止血［2］。根据患者术后情况择期放置Mirena，给予抗感染治疗，并嘱患者禁房事2 周［3-4］。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0软件进行统计学处理，数据分析采用两独立样本的秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者月经情况的变化

随访时间为术后3个月、6个月及12个月。所有患者至放置Mirena满1年时，月经量、贫血症状和体征均明显改善。术后3个月，对照组出现不规则出血及闭经的例数分别为12、0，观察组分别为4、19;术后6个月，对照组出现上述情况的例数分别为8、2，观察组分别为1、22;术后1年，对照组出现上述情况的例数分别为4、4，观察组分别为0、23。观察组患者阴道不规则出血的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

2.2 治疗前后患者痛经情况的变化

对照组的经期疼痛视觉评分在手术前为(7.29±0.49)分，手术后为(2.07±1.38)分;观察组在手术前为(7.44 ±0.51)分，手术后为(1.19±0.31)分。两组的疼痛评分在手术前后均存在显著性差异(P＜0.05)，但相同时间点上，两组之间的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

子宫腺肌病是一种妇产科常见的良性病变，主要症状是渐进性加重的痛经、月经过多、子宫增大及不孕等［5］。TCRE治疗子宫腺肌病，主要是通过切除子宫内膜及其残留的内膜腺体，减少子宫内膜总量，达到治疗月经过多的目的。但单用TCRE术治疗时，因难以切除干净，往往容易出现复发，且患者术后存在发生异位妊娠，胎盘剥离困难或大出血的危险，绝育术后患者甚至会出现不孕［6］。放置Mirena的常见不良反应为阴道淋漓出血，目前尚无确切的治疗方法。TCRE术后放置Mirena可以很好地克服单纯采用TCRE或Mirena治疗的缺点。放置Mirena不仅可以有效防止TCRE术后再次妊娠，而且减少了TCRE二次手术的可能性。TCRE术后放置Mirena还可以通过抑制子宫内膜生长，发挥防止子宫颈炎性粘连的作用［7］。另外，临床实验证明，Mirena可以有效防止TCRE术后宫腔积血等并发症的发生。

TCRE术联合Mirena放置的治疗方法，最常用于药物难以控制的功能性子宫出血及子宫腺肌病。功能性子宫出血行TCRE联合Mirena治疗，可以加强子宫内膜切除的效果，防止内膜恶变。所以，对于大部分的子宫内膜切除术后患者，在宫腔内放置Mirena是有效、可行的。TCRE术造成的电热损伤使宫腔内环境处于炎性修复状态，在此期间放置Mirena可能因置入异物而引起无菌性炎症，甚至感染［2］。因此，放置Mirena的最佳时机是TCRE术后1个月左右，此时子宫内膜炎性反应已趋于缓和。另外，放置Mirena有类似于扩宫的作用，对于宫腔粘连有一定的预防和治疗效果，特别是对于疏松的膜样粘连疗效较好。

总之，宫腔镜TCRE术后放置Mirena可以有效缓解规则或不规则阴道淋漓出血、痛经等症状，降低TCRE术后并发症和二次手术的发生率，其疗效优于单独采用TCRE或Mirena治疗，安全性和依从性好，值得临床推广使用。

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［2］郑 杰，夏恩兰孙 霞，等.宫腔镜子宫内膜切除联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床观察［J］.中国妇幼保健，2012，27(18):2849-2852.

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