马兴璇 龙 康

广西壮族自治区柳州市中医院检验科，广西 柳州 545001

Sysmex XE－2100全自动血液分析仪是一款检测准确性、精密度和检测效率很高的仪器。它能对分析样本中的原始细胞、幼稚细胞、核左移、异型淋巴细胞及红细胞、血小板形态异常进行报警，提示检验人员对标本进行手工镜检，大大提高了工作效率，使检验工作人员从繁重的工作中解放出来，然而，它只能作为血细胞分析的一种过筛手段，当遇到可疑情况，特别是病理条件下，必须通过手工镜检进行复查，仅在仪器报警时进行手工镜检将会导致一些病理标本的漏检及错误检验报告的发放。因此，如何制定血细胞分析复检规则，避免病理标本的漏检，一直是世界各国血液学专家共同关注的问题。2005年国际血液学复检专家组通过对13298份血液标本进行详细分析后，制定了41条自动血液分析和分类复检规则［1］。本研究以“国际41条规则”为基础，结合本实验室制定了适合本实验室的Sysmex XE－2100全自动血液分析仪复检规则，并对其临床应用进行了评价。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 标本来源 柳州市中医院连续两周住院患者EDTA－K2抗凝血标本1841例，其中初诊标本1600例，复诊标本241例。

1.1.2 仪器与试剂 日本Sysmex公司生产的Sysmex XE－2100全自动血液分析仪及原装配套试剂、校准物及质控物。Olympus显微镜购自日本奥林巴斯光学工业株式会社。

1.2 方法

1.2.1 仪器的校准 Sysmex公司工程师利用SCS－1000全血校准物对Sysmex XE－2100全自动血液分析仪进行校准。采用配套的两个水平e－check全血质控物进行室内质量控制，保证检测结果的精密度和准确性。

1.2.2 检测方法 按照实验室制定的血涂片复检标准化操作规程，制备血涂片，用瑞氏染液进行染色，由本实验室从事血液形态学并有中级以上职称的检验人员进行镜检，每例标本油镜计数200个细胞进行白细胞分类，同时观察白细胞、红细胞及血小板形态学有无异常。

1.2.3 初步复检规则的制定 利用Sysmex XE－2100全自动血液分析报警系统，同时参考“国际41条规则”及本实验室多年来建立的一套手工复检规则，制定了14条自动血细胞分析和分类复检初步规则，见表1。

表1 柳州市中医院Sysmex XE－2100血液分析仪血细胞计数与白细胞分类涂片复检规则

序号 项目 复检标准复检要求7 DIFF 无结果或结果不全 重测标本;涂片镜检和人工分类8 Mono(%) ＞15.0%涂片镜检9 嗜酸性粒细胞 (%) ＞15.0% 涂片镜检10 RBC IP信息 ①首次血标本;②双相RBC报警 涂片镜检11 Lym(%) ＞60.0%(成人)或＞70.0%(儿童) 涂片镜检12 WBC IP信息 核左移;原始细胞;异形淋巴细胞 涂片镜检13 Baso(%) ＞5.0% 涂片镜检14 PLT IP信息 PLT 聚集报警 涂片镜检

1.2.4 涂片镜检阳性判断标准 根据“国际41条规则”和国内血液学复检专家小组制定的阳性规则进行评估［1，2］:①红细胞明显大小不均 (指红细胞大小相差1倍以上);中空淡染 (指＞1/2淡染区的红细胞多于30%)，且只要发现疟原虫均认为是阳性;②巨大血小板多于15%;③见到血小板聚集;④Dohle小体的粒细胞＞10%;⑤中毒颗粒中性粒细胞＞10%;⑥空泡变性粒细胞＞10%;⑦原始和幼稚细胞≥1%;⑧早幼粒细胞和中幼粒细胞≥1%;⑨晚幼粒细胞＞2%;⑩异形淋巴细胞＞5%;○11有核红细胞≥1%;○12浆细胞≥1%。

1.2.5 复检初步规则的评估 1841例标本以涂片镜检为阳性判断标准，将拟定的14条初检规则一一进行评估，并计算出真阳性 (TP)、真阴性 (TN)、假阳性 (FP)、假阴性(FN)和血涂片复检的比率。真阳性为至少触发1条血细胞复检规则且镜检符合涂片镜检阳性判断标准，镜检形态学异常与所触发的规则不需要一一对应;真阴性为未触发复检规则且镜检阴性;假阳性为触发复检规则而镜检无形态学异常发现;假阴性为未触发复检规则而镜检符合涂片镜检阳性判断标准，涂片复检率=真阳性+假阳性/样本数。

1.2.6 复检规则的建立及验证 本次收集的标本全部来自住院患者，预期的涂片复检率可能比本实验室的实际复检率稍高，而对于假阴性，国际血液学复检协作组认为5.0%是为保证患者检测结果安全的最大可接受限度，因此，拟定的涂片复检率为30%左右，假阴性率不超过5.0%，而且具有诊断意义的重要参数如各种白血病细胞不能出现漏检。假阳性比率过高会大大增加检验工作人员的工作量，延迟检验报告发放的时间，因此，根据初步复检规则的评估结果和临床实际工作需要，对初步复检规则的部分条款进行修正，并按修正后的规则重新计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性和涂片复检的比率，在保证较低的假阴性率的前提下尽可能降低假阳性率。新复检规则建立后，选择220例血标本 (主要为血液病和肿瘤化疗患者病例)进行验证，并计算出真阳性、真阴性、假阳性、假阴性和涂片复检的比率。

2 结果

2.1 初步复检规则评估结果分析 应用涂片镜检阳性判断标准对1841例标本按初步复检规则进行秤估，真阳性率为28.9%(533/1841)、假阳性率为11.9%(220/1841)、真阴性率为57.0%(1051/1841)、假阴性率为2.0%(37/1841);涂片复检率为40.9%(753/1841)。由于本实验室每天有300例左右住院患者的血常规标本，如血涂片复检率40.9%，将有近120例标本需要手工显微镜复检，而从事血涂片复检工作人员较少，无法完成如此大的工作量，而且，40.9%的复检率大大超出了本研究拟订的复检率，因此，对初步复检规则进行了一些调整:弃用规则9、规则10、规则12及规则14，调整后复检规则见表2。

表2 柳州市中医院Sysmex XE－2100血液分析仪血细胞计数与白细胞分类涂片复检规则

2.2 调整后复检规则评估结果分析 对调整后的复检规则重新进行评估，真阳性率为14.8%(272/1841)、假阳性率为9.4%(173/1841)、真阴性率为72.6%(1337/1841)、假阴性率为3.2% (59/1841);涂片复检率为24.1%(445/1841)。

2.3 复检规则的验证 选择220例标本进行复检规则验证，结果:真阳性36例，占16.3%;假阳性24例，占10.7%;真阴性 152例，占 69.0%;假阴性 8例，占3.3%，主要为出现巨大血小板、变异淋巴和晚幼粒细胞漏检;白血病细胞无漏检。

3 讨论

国际血液学复检专家组推荐的白细胞分类复检规则是以绝对值计算，且下限很高，镜检阳性规则中也没有白细胞分类计数阳性判断标准，其主要原则是不漏检白血病细胞，而包括本实验室在内的国内绝大多数实验室对白细胞分类复检都是以分类比率计算，如以国际41条白细胞分类复检规则评估，1841例标本均未触发单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞复检规则。因此，本实验室对白细胞分类复检规则是选择部分分类比率计算，即嗜碱性粒细胞＞5.0%，淋巴细胞＞60.0%(成人)或＞70.0%(儿童)，单核细胞比率＞15.0%。对于是否把杆状核粒细胞比率＞5.0%，单核细胞比率 ＞12.0%，嗜酸性粒细胞比率 ＞10.0%和嗜碱性粒细胞比率＞2.0%纳入镜检阳性判断规则，国内血液学复检专家组也有不同意见，王厚芳等［3］在镜检阳性判断规则中纳入上述4条规则，认为假阴性率仅略微增加，仍在国际血液学专家组确定的5.0%的可接受范围内;而丛玉隆等［4］认为纳入上述4条规则将使假阴性率明显升高，高达20.0%(其中杆状核粒细胞和单核细胞所致的假阴性占90.0%)，大大超出国际血液学专家组确定的5.0%的可接受范围，因此，认为应弃用这4条镜检阳性判断规则，统计结果显示，假阴性率降为4.0%以下，假阳性率增加不到3.0%，且无白血病细胞漏检。上述两个协作组在纳入这4条判断规则后在假阴性的统计方面差异明显，究其原因我们认为是对白细胞分类复检阳性判断标准未形成一个共性的认识，而国际41条没有白细胞分类计数阳性判断标准，其主要原则是不漏检白血病细胞，严格按照41条的阳性判断标准评估，如果增加上述4条阳性判断标准将使假阴性率大大增加。本实验室规则的评估中纳入了上述4条阳性判断标准中的两条，并把两条中的判断标准提高，取得了很好的效果。

通过对复检初步规则阳性标本的分析，发现出现假阳性率较高的规则依次是:嗜酸性粒细胞百分比，WBC IP信息，RBC IP信息，PLT IP信息，初步复检规则中仅此4项规则的假阳性比率26.3%。血小板报警主要是出现血小板分布异常，Fujimoto等［5］研究了28例可能影响血小板分布的标本，这些影响因素包括大血小板、有核红细胞、裂片红细胞以及DIC患者的标本，结果发现Sysmex XE－2100血液分析仪阻抗法和光学法计数血小板与参考方法有很好的相关，仪器所提供的WBC IP信息，RBC IP信息，PLT IP信息，嗜酸性粒细胞百分比比较准确，因此，本实验室制定的Sysmex XE－2100全自动血液分析仪复检规则中弃用WBC IP信息，RBC IP信息，PLT IP信息，嗜酸性粒细胞百分比这4条规则。对假阴性标本的分析发现，假阴性主要由巨大血小板、血小板聚集、红细胞形态异常、异型淋巴细胞、有核红细胞以及少量的中晚幼粒细胞所致，有诊断意义的白血病细胞无漏检;6例出现幼稚粒细胞漏检的标本中3例为血液病患者标本，由于触发了规则3和规则7而未造成漏检，且幼稚粒的比率均处在镜检阳性判断标准临界值附近;另3例标本中2例为晚幼粒细胞2%，处于镜检阳性判断标准临界值附近，1例为中毒颗粒中性粒细胞＞10%。

验证实验和临床应用评介表明，本实验室制定的Sysmex XE－2100全自动血液分析仪复检规则，假阴性率低于国际血液学专家组确定的5.0%的最大可接受限度，有诊断意义的血液病细胞无漏检，复检率为24.1%，临床应用几年来未发现有漏检、误检情况的发生，保证了血液分析的检验质量，大大减少了检验技术人员手工镜检的劳动强度，明显提高了工作效率，值得推广应用。

［1］ Barnes pw，Mcfadden SL，Machin SJ，et al．The international consensus group for hematology review:suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis［J］．Lab Hematol，2005，11(2):83－90．

［2］中华检验医学杂志编辑委员会．全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义［J］．中华检验医学杂志，2007，30(4):380－382．

［3］王厚芳，孙帝，于贵杰，等．国际血细胞复检规则在贝克曼－库尔特系列血细胞分析仪上的应用及改进方案［J］．中华检验医学杂志，2008，31(7):758－762．

［4］丛玉隆，乐家新．Sysmex XE－2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨［J］．中华检验医学杂志，2008，31(7):752－757．

［5］ Fujimoto K，Tanaka C．Reference method for platelet enumeration［J］．Sysmex J International，2001，11(1):33 －39．