张景轩

沈阳医学院奉天医院循环内科，辽宁 沈阳 110024

引言

对于12h内的急性心肌梗死 (AMI)患者，世界已公认AMI后早期再灌注可以立即恢复冠状动脉闭塞血管有效的前向血流灌注。对于12 h～1个月的急性心肌梗死患者进行延迟冠状动脉介入 (PCI)的临床效果、对心功能的恢复、顿抑心肌细胞的复苏有何影响，延迟开通闭塞的冠状动脉有多大临床意义仍有不少争议［1］。本文回顾2011年4月至2012年4月期间我科采用经皮延迟冠脉介入治疗急性心肌梗死患者的情况，并与常规药物治疗进行比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组患者76例，男49例，女27例，年龄36～74岁，中位年龄65.8岁，所有入选患者均符合世界卫生组织诊断标准:①持续缺血性胸痛＞30min;②至少相邻两个导联ST抬高，胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV;③心肌酶谱中肌磷酸激酶同工酶 (CK－M B)≥2倍正常值，血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)升高。排除标准:①既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术后;②有严重的肝、肾功能衰竭者。梗死部位:前壁21例，广泛前壁18例，前间壁14例，下壁11例，右室7例，复合壁5例。将全部患者随机分为治疗组和对照组各38例，两组一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均行药物治疗，包括溶栓、抗凝、抗血小板、抗缺血和防止心脏重塑等。药物有尿激酶、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、β－受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等。对于高血糖、高血压做相应药物处理。治疗组患者在发病5～10d按Judkins法行冠状动脉造影术，判断梗死相关动脉(IRA)，IRA的血流参照心肌梗死试验性溶栓疗法 (TIMI)血流分级标准。按标准方法行PCI术，根据病情及患者的经济状况选择对狭窄超过70%的病变置入药物洗脱支架或金属裸支架。除IRA外，对少数病例非IRA存在严重狭窄的患者同时或分次行PCI术。PCI成功的标准:残余狭窄小于20%，术中无严重并发症。

2 结果

2.1 两组心功能比较 所有介入治疗病例PCI治疗均成功，治疗后治疗组临床心功能改善明显优于对照组 (P＜0.05)，见表1。

表1 两组心功能比较(n=38，(±s)

表1 两组心功能比较(n=38，(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05。

治疗组 对照组住院期间 随访期间 住院期间 随访期间LVDd(mm)55.07±4.6450.14±4.28*组别54.21±5.19 60.37±3.24 LVSd(mm)39.17±11.28 35.26±9.14* 38.19±10.44 41.22±8.37 LVEF(%)53.28±8.0155.40±9.15*52.43±10.10 47.23±6.02

2.2 随访期间两组临床事件发生情况 治疗组3例发生梗死后心绞痛，2例发生再梗死，总事件发生率为13.16%(5/38);对照组7例发生梗死后心绞痛，4例发生再梗死，1例死亡，总事件发生率为31.58%(12/38)，两组比较差异有显著性意义 (P＜0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死发病率逐年上升，临床实践证实，对于急性ST段抬高型心肌梗死尽早(＜12h)开通梗死相关动脉达到有效再灌注治疗可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，降低死亡率、防止心室重构，进而改善患者心功能和预后［2］。但由于各种原因能受益于早期再灌注治疗的患者较少。对于错失早期开通IRA机会的患者，有研究发现，此时再开通IRA尽管不能有效减少心肌梗死面积，但能保护心功能，降低心脏事件的发生率，改善长期预后［3－4］。延迟PCI与直接PCI不同，其晚期重建血运仍可提高TIMI 3级血流恢复率。其改善预后的可能机制有:①心肌再灌注，存活心肌的功能恢复。②使“冬眠”心肌或“顿抑”心肌功能恢复。③减少梗死区扩展，减少心力衰竭的发生。④恢复梗死区心肌供血，为其他区提供侧支血流［1］。本组资料中治疗组心功能改善程度明显优于对照组，且不良事件发生率明显低于对照组，说明延迟PCI可降低心脏事件的发生率，改善患者预后，且安全有效。

［1］董守仁．延迟冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究［J］．中国实用医刊，2011，38(15):71－73．

［2］杨春华．急性心肌梗塞经皮延迟冠脉介入治疗的疗效观察［J］．中外健康文摘，2011，8(26):123－125．

［3］张立权，丁绍平，胡东升．急性心肌梗死后延迟冠状动脉介入治疗的疗效［J］．岭南心血管病杂志，2007，13(6):427－430．

［4］沈美娥，韩建云，王新平．急性心肌梗塞静脉溶栓治疗与经皮延迟冠脉介入治疗疗效观察［J］．中国医疗前沿，2008，3(10):24－25．