陈志东

（上海交通大学附属第六人民医院 上海 200233）

药学服务（pharmaceutical care，PC）是指为获得改善患者生命质量的明确结果而提供负责任的药物治疗，是药师与患者和其他专业人员共同制订、执行和监控治疗方案的合作过程，包括识别可能和已经出现的药物相关问题，解决已经出现的药物相关问题和防止可能出现的药物相关问题[1]。PC的主体是药师，在我国按PC地点的不同可分为药师（医疗机构，包括药士，下同）和执业药师（药品零售企业）两类，最上级主管部门分别为国家卫生和计划生育委员会和国家食品药品监督管理局。资料显示，作为我国PC人才的药师和执业药师数量、专业能力正双双告急，无法满足PC的基本需求。对此，本文进行详细分析，并提出应对之策，以供参考。

1 药师告急

1.1 数量告急

开展PC需要足够数量的药师，但统计资料显示（见表1），我国每家医疗机构平均拥有药师不到0.4名。从2009-2011年，尽管医疗机构药师以年均1.1万名的速度递增，但由于全国共有医疗机构90多万家，以致平均每家医疗机构年均增加药师只有0.01名。而药师占卫生技术人员的比例却逐年下降，已由2009年的6.4%降至2011年的6.0%，与我国《医疗机构药事管理规定》不少于8%的标准相比，差距正逐渐拉大。

药师数量告急在我国等级医院中同样存在，见表2。2010和2011年我国每家等级医院平均拥有药师仅14.2和14.4名，其中三级、二级、一级医院平均拥有药师分别为46.5、16.7、3.2名和47.7、17.0、3.1名。药师占卫生技术人员比例同样未达国家基本要求，2010和2011年分别为6.1%和5.9%。奇怪的是三级医院药师占卫生技术人员比例较二级、一级医院更低，如2010和2011年三级、二级、一级医院药师占卫生技术人员比例分别为5.1%、6.6%、7.3%和5.0%、6.4%、7.1%。医院级别越高似乎越不重视药师队伍建议。

我国药师人口密度增长同样缓慢，每年增长不到0.1，2011年仅为2.70，距全球药师人口密度平均水平4.0依然存在不小的差距，且不到我国台湾（9.8）的1/3，与巴西6.0、印度6.1、澳大利亚7.5、加拿大8.0、英国8.0、美国9.1、法国12.0和日本19.5相比，则差距巨大[2]。

表1 2009-2011年我国医疗机构相关数据及我国药师人口密度

1.2 专业能力告急

1.2.1 理论能力告急

评价一名药师能力高低，不外乎两个方面，即理论能力和实践能力，理论能力主要依据为学历和职称。我国药师队伍普遍学历低、职称低，存在明显的“二低”现象。据2011和2012《中国卫生统计年鉴》相关数据显示，2010和2011年我国医院药师队伍中，本科以上学历仅占19.0%和20.8%，远低于执业医师的66.8%和68.0%；中级职称占28.6%和27.7%，明显低于执业医师的35.5%和34.3%；高级职称则更低，均为4.9%，远低于执业医师的25.3%和24.8%。2010和2011年我国医院药师队伍中具有高级职称仅10 324和10 780名，平均每家医院仅为0.49和0.49名。药师队伍学历和职称过低，与执业医师队伍极不对称。

表2 我国等级医院药师和卫生技术人员情况

1.2.2 实践能力告急

目前，我国活跃在PC岗位有临床药师和调剂药师。调查结果显示，我国临床药师整体素质低下，在临床上仍以观察学习为主，在提供专业咨询信息、帮助医师进行用药决策、审查发现用药问题、避免用药差错等方面尚不能发挥充分作用，距深入临床工作，成为医疗团队的一员尚有较大差距。临床医师对临床药师的能力和水平仍持怀疑态度，有临床医生甚至感叹，我国高水平的临床药学人才缺乏，往往不能满足临床的需要，或者发现问题后不能很好地解决[3]。有临床药师则指出我国临床药师在参与临床药物治疗实践过程中，还普遍存在“五化”现象，即思维简单化、教条化、片面化、静止化和分散化[4]。所谓的参与临床药物治疗，常常是复制临床专家的观点[5]。对存在明显错误的用药医嘱常发现不了，如在上海某院2013年药品不良反应数据库中，就有一位住院患者使用克林霉素注射剂1.8 g，一日1次给药，连续6周，直至出现静脉炎，该科定点临床药师的实践能力让人失望。这可能是卫生行政部门、医院领导、临床医生、高等医药学校、患者及社会有关方面都在关注临床药师是“有用”，还是“没用”的主要原因[6]。

我国调剂药师的实践能力更不乐观，对一些明显的用药错误也发现不了。如克林霉素注射剂1.8 g，一日1次给药，这在某省2012年1-3月的29例由克林霉素注射引起的不良反应中，这种给药方法就占了16例[7]。回顾性分析也显示：某院仅2012年1-6月用药医嘱中，克林霉素注射剂单次剂量1.35 g就有126例[8]。2013年4月上海某院急诊又有一名84岁老人因使用克林霉素注射剂1.8 g+0.9%氯化钠注射液250 ml后出现不良事件。克林霉素注射剂用药错误频发，说明我国调剂药师的实践能力让人担忧。如何正确使用克林霉素注射剂，在我国2004年出台的《抗菌药物临床应用指导原则》中已有说明。针对抗菌药物临床应用问题，原卫生部还先后出台过一系列相关通知、办法及培训、检查，至今已连续“九年抗战”，却换来如此结果，令人不得不怀疑我们的药师是否已“无药可救”？这种行为至少违反了药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》、《静脉用药集中调配质量管理规范》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构从业人员行为规范》等9项规定的相关内容，按新版《药品不良反应报告和监测管理办法》第62条规定，医疗机构应依法承担赔偿责任（民事赔偿）。2012年底上海某医院发生的“阿糖胞苷事件”同样印证了调剂药师实践能力的不足；2013年4月南方某儿童医院又发生一起因药房发错药，致男童服药后出现尿血的不良事件[9]。如此频发的用药事件，不断加深了外界对药师实践能力的质疑。

缺乏PC带头人或许是我国PC长期在低水平徘徊的主要原因。一门学科的健康发展至少需要一位本学科专业带头人，这在临床和其他医技科室都是如此。尽管作为我国医疗机构药学部门带着人的药剂科主任具有“二高”特点，即学历高、职称高，其中不乏博士生或硕士生导师，但其工作模式大多脱离临床、远离病人，PC实践能力低下，几乎都成了“办公室型药剂科主任”。目前，国内已很难再找出像上海市静安区中心医院黄仲义老师那样的“临床型药剂科主任”。我国临床型药剂科主任严重缺乏[10]，已对PC产生不利影响，更不利于今后医院药学的健康发展。尽管原卫生部2010年修订完成的《医院工作制度与人员岗位职责》已明确要求药剂科主任应经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药[11]，但现实却再次让外界失望，我国药剂科主任们依然没有真正转变观念，更没有履行原卫生部所赋予的岗位职责，坚持只做“办公室型药剂科主任”。

2 执业药师告急

2.1 数量告急

我国2013年6月1日施行新修订的《药品经营质量管理规范》，第128条要求企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药，第170条又强调处方应经执业药师审核后方可调配[12]。没有执业药师的药品零售企业，将面临暂时关闭。截止2011年底，我国共有执业药师仅20万人，而同年药品零售企业就有38万多家[13]，尽管到2012年底，执业药师已增至22.6万人，但药品零售企业却猛增至42多万家[14]。由于真正注册在药品零售企业的执业药师仍不多，2011年仅5万多人[15]，而且其中一部分还在医院药房，说明绝大多数药品零售企业没有执业药师在从事处方审核和指导合理用药。执业药师数量告急所造成的影响将日渐显现。

2.2 专业能力告急

2.2.1 理论能力告急

我国执业药师队伍中具有医学、化学类专业者占34.0%[16]，属“非药学专业型执业药师”，这可能是导致我国执业药师整体能力偏低的原因之一。统计数据显示[16]：2011年我国18.5万名执业药师队伍（其中20.5%分布在药品使用单位）中，本科以上学历占29.9%，已明显高于药师队伍的20.8%；高级职称占15.0%，同样远高于药师队伍的4.9%；中级职称占26.4%，略低于药师队伍的27.7%。说明我国执业药师队伍专业理论能力已高于药师队伍。由于我国执业药师与药师都来自相同的医药院校，彼此互为校友或同学，专业理论能力实则不相上下，执业药师在开展PC时同样存在理论能力告急现象。

2.2.2 实践能力告急

我国执业药师实践能力同样不容乐观，执业药师在PC实践时同样会遇到一时无法解答的问题。统计数据显示：需通过查阅文献资料再作答复者就占34.9%[17]，说明执业药师同样需要尽快提升自身实践能力。

3 对策

3.1 加快加强PC人才培养的步伐

目前，我国药师和执业药师双双告急现状已引起多方关注。相关部门应有针对性地尽快制定药师和执业药师在职培养计划，提升药师和执业药师的实践能力。作为源头培养的医药院校，则应改变传统教育课程设置，造就一批面向PC的药学人才。

3.2 加快药师和执业药师的整合

我国药师和执业药师分头管理，各自为政，已不利于PC的健康发展。2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》就已提出：规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用[18]。《关于印发国家药品安全“十二五”规划的通知》也明确指出：到“十二五”末（2015年），所有零售药店和医院药房全部实现营业时有执业药师指导合理用药[19]。可见执业药师的作用和地位已得到国家的肯定与认可，医院药房实行执业药师制已不可阻挡。由于原卫生部计划在2015年将药师数量增至55万[20]，而国家局执业药师资格认证中心的目标是，到2015年执业药师队伍规模达50万[13]，但我国医药院校每年可输出高等药学人才仅4万多名，2011年药师和执业药师分别只有36.4万和20万，说明到2015年药师和执业药师分别缺口18.6万和30万，需平均年增12.2万，似不可能。要实现各自目标，唯有对药师和执业药师进行整合，在医院药房实行执业药师制，将执业药师作为职业准入的基本条件。所以，当前应尽快出台《执业药师法》，加快药师和执业药师的整合步伐，为在2015年医院药房实行执业药师指导合理用药奠定基础。

3.3 加快医院药房和药品零售企业的整合

2011年5月我国商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》明确提出：鼓励连锁药店积极承接医疗机构药房服务和其他专业服务。在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式，并加快赋予所有符合条件的药店处方药销售资格[21]。可见医疗机构药房社会化已是大势所趋，取消医疗机构处方垄断既有助于减轻药师的工作负重，又有利于患者自行选择满意的药品零售企业，享受高效优质的PC，同时还能因业内竞争而促进PC质量的提升。

4 结语

当前，药师和执业药师都是我国PC紧缺人才，但药师在日常实践中所暴露的诸多问题说明药师实践能力不过如此。药师队伍中，“办公室型临床药师”或“电脑型临床药师”大有人在，“开会型临床药师”和“吹牛型临床药师”也不在少数，“只要临床药师名，不做临床药师事”现象仍普遍存在。很多临床药师依然半天在临床、半天在办公室；只看电脑或纸质病历，很少下临床；在处方分析或是病历检查中专挑医师的用药毛病，以显示自己的“知识渊博”或只在相关记录中签字，而不实地参与会诊与查房。对此，中国医院协会药事管理专业委员会专家们提出了严历批评[22]。智者有错必改，愚者一错再错，希望药师不是愚者。

我国执业药师队伍的专业素质已高于药师队伍，药师队伍中连续参加执业药师资格考试未获通过者不在少数，滥竽充数者也大有人在。所以，药师更没有理由瞧不起执业药师。药师和执业药师应相互合作不搞对立，既然国家已明确要求2015年医院药房要由执业药师指导合理用药，两个主管部门理应携手并进，力推《执业药师法》，将执业药师作为职业资格准入的基本条件。当前应加快源头培养，加强在职教育，提升执业能力。合则共赢，斗则俱伤。

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