围绝经期高血压中医病因病机研究概述

2013-04-09郑玉姣

环球中医药 2013年5期

郑玉姣

高血压是最常见的心血管疾病。围绝经期是指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现于绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年。围绝经期高血压是指合并围绝经期综合征的高血压。中医学中无此病名记载，根据其临床表现，散见于“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“脏躁”、“百合病”等病证中。可归属于中医学“经断前后诸证”范畴。古今医家在临床中不断总结出对本病的病因病机认识，并不断地发展完善。现就现今各医家对该病中医病因病机的认识概述如下。

1　肾阴虚，肾精亏虚

邱仁斌等[1]认为妇女围绝经期肾气渐衰，天癸渐绝，精血不足，而肾中阴阳失调。肾阴不足，真阴亏损,水不涵木，阳失潜藏,则肝阳上亢，出现血压升高、头昏、目眩、耳鸣、潮热面红、烦躁易怒、皮肤感觉异常，月经失调等。他认为肾虚是妇女围绝经期高血压的根本原因，因此治疗上重在补肾，调整肾、天癸、充任的生理功能。肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。妇女围绝经期，肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，或患者平素体虚多病，损伤肾精肾气，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。临床上常以此立法，从肾论治[2-3]，效果明显。

2　肝肾阴虚

肝主藏血，司血海而主疏泄，肾系胞宫而藏精液，肝肾联系，精血同源。“女子以肝为先天”，生理上以血为体为用，冲任之血皆汇于肝，肝主藏血，以肝血为中心。妇人绝经之年已经历了经、孕、产、乳几个阶段，肝血屡伤。妇女年近五十肾气渐衰，天癸将竭，精血不足，肾水亏损，水不涵木，木少滋荣。

女性感情复杂，心有不遂，多情志抑郁，疏泄失常，易致肝郁，郁久化热，暗耗肝阴，肝血不足，精血互生，久而肝肾阴均不足。此为肝郁及肾，肝气郁则疏泄失司，而血海不调；肾气郁则精血失化，而胞宫失养[4]。

3　肝失疏泄

谢幼娟[5-6]认为肝失疏泄是更年期高血压病理根本。肝失疏泄，易致气机郁滞，一方面郁而化火，肝火伤阴，阴虚阳亢，阳亢生风上冒清空而致眩晕头痛；另一方面木郁乘土以致脾失健运，痰湿不化，痰浊中阻，上扰清窍而致眩晕头痛；同时气滞易致血瘀从而脑窍失养而致眩晕、头痛。肝藏血，其作用的正常发挥是通过心和肝主疏泄的功能实现的，若肝失疏泄，气机不畅，气病及血，就会使肝藏血的功能失调，如血压昼夜节律的改变，临床上出现血瘀、血虚、出血等病理变化，围绝经期妇女肝藏血功能失常，可致高血压的产生[7]。某些患者显著的特点是血压波动范围极大，容易受情绪的影响，常常在情绪不佳或动怒后，血压便升高，具有病程短、波动性大、临床症状重、并发症多等特点，而很少有心、脑、肾等靶器官的损害。此类患者发病与情志所伤,恼怒忧思使肝气郁结，以肝郁气滞较多见，临床中患者常常以急躁易怒、心烦失眠作为主诉就诊[8]。处处体现了“女子以肝为先天”的思想。杜武勋教授还深入研究人体气血阴阳与围绝经期高血压的关系，指出肝郁血虚阴伤是围绝经期高血压病的重要病因病机之一。联系肝脏生理病理特点，创造性地提出“调和平衡观”和“条畅气机，恢复气机平衡”为治疗围绝经期高血压的重要观点。他非常赞同清代医家鲍相璈在《验方新编》中提出“盖气血足则阴阳和，阴阳和则邪火散，自不致于晕眩”的观点，并创立了“疏肝理气、和解少阳、平补阴阳、滋阴涵木”为治疗围绝经期高血压的根本大法。临证时常用逍遥散化裁[9-11]为代表方治疗本病。

4　气血不足

徐耀琳[12]、宁廷伟[13]等则认为围绝经期高血压或为心脾两虚，或为脾肾亏虚，总与气血不足密切相关，因此治疗上强调从气血论治，采用归脾汤加减治疗，效果明显。阳明乃后天之本，五谷之海。后天不足，水谷生化无源，冲任失养，任脉乃阴脉之海。阴血不足，脏腑失其滋养，心无所主；心主藏血，脾为后天之本，气血生化之源，心与脾为母子关系。女子为阴体不足于阳，故其衰始于阳明。气血不足，头目失养，而发眩晕。妇女在绝经前后，肾气渐衰，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，月经将断而至绝经，本是妇女正常的生理变化，但有些妇女由于素体差异及生活环境等的影响，不能适应这个阶段的生理过渡，使阴阳二气不能平衡，脏腑气血不相协调，因而出现一系列证候。同时肝体阴而用阳，肝血不足则阳亢，滋水可以涵木，治疗时用归脾汤为主方佐加滋阴潜阳之品。

5　阴阳两虚

围绝经期高血压病随着疾病的发展，在病程中逐渐阴阳相互消长，或阴损及阳，或气阴两虚，或一派阳虚阴盛之候，表现出头晕眼花、潮热汗出、腰膝酸软、畏寒怕凉等症状，本病由实向虚转化，而致阴阳两虚，病情由轻至重，对心、脑、肾靶器官的损害较重。其治重在滋补阴阳[14]，以二仙汤加减[15-16]为代表。

6　肝阳上亢

某些患者素体阳盛，肝阳上亢，发为眩晕。围绝经期妇女情志所伤,长期恼怒忧思，使肝气郁结,气郁日久化火,耗损肝阴,阴不敛阳,可致使肝阳上亢,化风化火，上扰清空，而致眩晕[17]，潜阳汤[17]、天麻钩藤饮[18]可平肝潜阳。

妇女七七之后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉亏虚，血海不充，女性生殖功能、脏腑功能逐渐减退，肝肾同司下焦，肝肾之阴不足，阴不制阳，水不涵木，也易容易引起肝阳上亢。而表现为头晕头痛，耳鸣眼花，烘热汗出，五心烦热，腰酸腿软，四肢麻木，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。松龄血脉康胶囊可平肝潜阳，镇静安神除烦[19]，清眩调压方[20]可益肝肾、清肝热、平肝阳。

肺主一身之气，肺失宣发，气机郁滞，可导致肝气郁结，肝阳上亢。眩晕之病多起于风火，因火克肺金，金衰不能制木，木旺生风、生火，风火上升，两对相搏则为旋转。故在治疗之时，即使肝阳上亢的高血压病，稍佐疏肝散风之药，肝肺两调，使降中寓升，潜中有疏，顺其气血冲和之性，亦可增强平肝潜阳的效果[4]。

7　痰浊中阻，清阳不升

随着人们生活水平的提高、生活节奏的加快、社会竞争的日益激烈,人们心态的失衡,某些围绝经期妇女嗜酒肥甘,生冷劳倦,忧郁恼怒,致使脾胃损伤，健运失司,水湿内停,积聚生痰,湿浊壅遏，阻于中焦,清阳不升,头窍失养,或湿浊壅遏，郁而化热，火灼津液成痰，阻遏经脉，而头痛、头晕。或痰浊内蕴，加之肝风上扰,发为风痰眩晕。半夏白术天麻汤[21]可奏燥湿化痰、平肝熄风之效，对围绝经期高血压有明显影响。

8　阴虚内燥

西北多燥，西北地区气候干燥，以燥气气化为主，是典型的干旱地区，又因当地居民嗜食肉酪浓厚之味，常此以往劫虐阴血，燥热纷起，而成阴虚内热之体质，又成为燥邪为病的内因。黄永生教授针对中国西北地区独特的地域、气候、饮食等特点提出了“燥毒”之说，认为燥毒蕴结脉络，损伤脉络形体以致络脉绌急和失荣[22]。燥伤血络病机有三。一者阳亢脉道失柔，西北地区更年期女性长期处于燥邪浸淫之中，外燥经久不除势必内侵，肝藏血肾藏精，燥邪侵袭又燥性偏阳，伤肝肾之精血，则水不涵木，肝阳以升、以动、以散，即肝旺阳浮，升动过度，症见一派风动之象。燥邪浸淫脉道化火，脉道失柔，则络脉经隧失养枯涩而出现络脉绌急致使血压增高。其二，脉络失养，燥邪为阳邪，燥易伤津，炼液成痰，炼血成瘀，终致津停血滞，蕴而化浊热生毒，痰瘀、浊毒痹阻使脉络失养。其三，脉道失充，津与血互相补充，燥邪横溢，阴津亏虚，津枯血燥形成血脉空虚。因此络脉的雍塞痹阻与绌急失荣，是本病的重要病因病机。刘继祖名老中医结合新疆地域多燥特点，提出了“虚燥论治”的学术思想，认为更年期女性高血压患者以其发病机理而言，以肾精血不足、肝阴匮乏、肝阳上亢、心火独旺而致肾燥、肝燥等脏燥。且燥多挟虚，其虚为本，其燥为标。因地域之外燥者，其燥为病因燥为病因；内燥者，其燥为病果。将新疆地产中草药桑椹、玫瑰花、罗罗布麻和菟丝子、知母、黄柏等组方而成“虚燥更平方”，调补冲任、滋肾养肝、平肝安神、养血润燥，防治更年期女性高血压，效果明显[23-24]。妇女更年期易出现情绪波动，神志烦乱，绝经前后阴精渐亏，五脏失养，五志化火内扰，心神燥而不静。抑郁恼怒最易肝气郁而不伸，久则暗耗肝血，多损脏阴，虚火躁扰，心神不宁，而成脏燥[25]。

9　阳虚水饮内停

有一类患者，在月经将绝之际，以月经量多，经期缩短(多在20天以内)为主，伴有头晕、心烦、潮热汗出等，舌质淡、苔白、脉沉滑，每因劳累、精神刺激等诱因致血压骤然上升，且自述有一股气骤然自腹中上冲至胸部或咽喉。刘望乐[26]认为这类围绝经期高血压与《金匮》奔豚气类似，患者舌质淡、苔白、脉沉滑，为内有水饮之象。妇女绝经前后为肾阳不足之期，又遇精神刺激致肝阳上亢，符合水饮内停，因肾阳虚不能制水，随上逆之肝气发为奔豚之病机，以奔豚汤治之，效如桴鼓。张银增等[27]有类似认识，他经几年临床实践,并结合有关西医对更年期综合征是因内分泌功能紊乱的认识,认为妇女更年期出现的眩晕症主要是由于水湿内犯为患，大胆地提出了温阳利水法治疗此类眩晕症的方法和思路,并取得了较好的疗效。

10　心肾不交

心肾同为少阴经脉，并且由于冲脉“起于肾下”、“并少阴之经”，任脉与督脉交会于“关元”，督脉“属肾”、“络脑”、“贯心”，从而与子宫、奇经联成一体。肾阴充足，上滋心阴，化生心血，濡养神明，主五脏六腑；血行归肝脏，为冲任子宫所用。同时心阳下降，以助元阳，蒸腾肾阴；肾阳上煦扶心气以行血脉。阴阳相贯，水火既济，气机升降，冲任协调，子宫从虚至盈，满则溢，“藏”、“泄”适度，妊育有常。心属君火，肝肾内寄相火，绝经前后肾阴已不足，心之君火“易为物所感而动”，心火一动，“相火翕然从之”，耗损肾阴。肾阴不足，水不上济，心火易旺，上浮不敛，而有心烦、易激动、心悸、失眠、多梦等心神失宁之症。临证也表明于益肾同时清降心火，宁心安神，可有效控制围绝经期高血压[4]。

肾居下焦属阴，藏精而为水脏，肾水上济于心火，使心火不亢。心居上焦属阳，藏神而为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒。肾精化气，肾气内涵阴阳。肾阴即命门之水，为一身阴气之源，具有凉润、宁静、抑制、凝结作用。若肾阴不足，肾水不能上济心火，则导致水火失济，心肾不交。在围绝经期，若肾阴亏虚，则肾水不能上济心火，以致心肾不交，甚或君、相火上亢，使心阴不足、心神失养，临床则出现心烦、易激动、心悸、失眠、多梦等症状[22]。

11　因虚致瘀

更年期因阴阳失调，在虚损前提下，情志内伤更易引起气血逆乱或郁滞。亦可化热伤阴，以致阴阳失调，血脉痹阻。盖阴虚阳亢，肝气横逆，疏泄太过，影响脾胃，导致消化功能紊乱，进而土不制水。肝脾肾虚，抑或气血津液不足，均可导致机能衰退，使气机运行不畅，气化功能低下，进而出现津液输布、血液运行及化生障碍，于是津聚为痰，血阻为瘀，水不化则蕴湿，谷不化则反为滞。瘀滞既是病理产物，又可成为病因。停于体内，阻碍气血运行、津液输布，也不断损耗人体正气[4,25]。

王金芳[28]认为更年期高血压在发病及病程发展、转归等过程中都有不同程度的血瘀表现。更年期肾气虚衰，冲任不固。而气与血休戚相关，血随气行，也随气滞，肝气郁结时随之发生血瘀；气虚血运迟缓易发血瘀；津液化痰阻遏气血运行,亦可造成血瘀；肝肾阴阳失衡，气血运行不畅，均可形成血瘀；或肝火上炎，郁而化热，煎熬血液遂成瘀热互结。提倡从瘀辨治，采用活血化瘀法治疗，调养气血、平衡阴阳、协调脏腑、疏通经络而调整血压。

12　阴阳不和，冲任失调

刘望乐[26]在临床实践中体悟到有时仅以西药降压以治标，或以中药补肾以治本，或二者兼而用之，治疗该病效果终不理想。故学习《金匮要略》，认为更年期高血压不能局限于天癸衰少，肾气不足，因其病位在冲任，而冲任属经脉，故此为经脉病。绝经前后阴精渐亏，五脏失养，五志化火内扰，肝火炽盛，有升无降，终致心肝火旺，久而耗伤气阴，使心脉不养。气血行于经脉之中，由于肾气不足致水不涵木，心火上炎，皆为阴阳失衡，气血失于冲和之气，而变生百病，补肾阳则难折相火，交心肾则难顾命门，诸证丛生，难得要领。百脉合病，必从百脉之根本治之。喜用知母百合汤治疗。心主血脉，肺朝百脉，使心火宁而不盗母气，肺金旺而化源益滋，心肺气充自可调和百脉。

13　结语与讨论

更年期高血压的发病，病因众多，患者年近五十肾气渐衰是其最基本的病因，其次素体阴虚阳盛，气候环境的干燥，妇女本身的心情易郁、情志失调长期精神紧张或恼怒忧思，饮食失节，嗜食肥甘厚味，内伤虚损等均可能导致更年期高血压的形成，且使患者病因病机错综复杂。围绝经期高血压病机与肝肾息息相关，肾虚为本，肝之阴虚阳亢则见眩晕。虽与肝肾息息相关，但总归为脏腑失调。肝脏阴阳相对平衡与肾、肺、心、脾等脏腑的关系密切。多方原因造成本病发生发展错综复杂，实非“阴虚阳亢”四字可以概括无遗，往往还有气虚、阳虚、气血逆乱、冲任失调,或兼夹有痰、浊、寒、瘀等不同病理变化。然不同患者表现不一，其发病又具有其特定的病因病机，也和地域、患者环境等密切相关，临床上需要综合考虑上下升降、阴阳虚实之间的辨证关系，分别轻重、先后，正确辨证，化裁适宜，用药得当。不能偏执于任何一法一方的治疗原则，方能取得良好的治疗效果。

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