周健　程亦勤

浆细胞性乳腺炎，是一种以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染性乳腺化脓性疾病。多因乳头发育不良、先天畸形、凹陷、乳腺外伤等导致局部导管排泄不畅、分泌物淤滞及阻塞而致局部导管扩张。因破溃后脓液中夹杂粉刺样物质，故中医称之为粉刺性乳痈。唐汉钧教授等将之分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期[1]。西医将之分为急性期、亚急性期和慢性期[2]。中医药治疗浆细胞性乳腺炎有着明显的优势[3-5]。笔者在西学中跟师学习中跟随程亦勤老师治疗了大量该疾病患者，总结了程老师10余年来对浆细胞性乳腺炎的辩证施治及手术治疗的临床经验及体会，有所启发。程亦勤老师提倡发挥中医特色，分阶段施治，内治外治相结合、各有侧重，取得痊愈率高、乳房损伤小的疗效。现总结经验如下。

1　分期与辨证相结合，中药内治基础上辅以手术外治

女子乳头属肝，乳房属胃，而足厥阴之脉又贯膈，布肋胁。《外证医案汇编》说“乳证，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽”，浆细胞性乳腺炎患者多有乳头凹陷畸形，加之肝气郁滞，营气不充，经络阻滞，气血瘀滞结块，酿腐成脓，溃后成瘘。所以治疗该病应从肝经、胃经着手。

急性期或肿块期患者出现乳房结块红肿疼痛，伴有发热、头痛，口苦，大便干结，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数，属肝经郁热证。急病治其标，从肝脾论治，以中药内治为主，包括以下方面：疏肝清热用药为柴胡、黄芩、蒲公英、蛇舌草、金银花、生地等；凉血通络，急性期患者乳腺表现为红肿、结块，脓肿未成，乳腺组织内血滞、痰凝互织，夹有热毒，故佐以凉血通络，行气化瘀之药，如丹皮、赤芍、青皮、王不留行、川芎等；收敛去脂，部分病人患侧乳孔可见淡黄色脂质样物泌出，手术中可见乳腺导管内大量白色、土黄色脂膏样物溢出。均提示本病患者乳腺导管内脂质样分泌物较多。佐以乌梅、生山楂、五味子、炒麦芽等收敛去脂。外敷金黄膏，外敷药膏每天持续6～8小时即可，时间过久容易引起皮肤过敏，注意乳头乳晕区不宜被油膏敷盖。对于红肿热痛明显者，需以7剂为一个用药周期，以便能及时调整用药。一般1个月为一个评估周期，以评判内治效果和是否需配合手术疗法。

脓肿期病情趋向稳定，病人临床表现为红肿范围缩小，皮肤暗红，破溃流脓。患者舌红，苔薄白，脉数滑，属肝经郁热型。该时期病情发展相对缓和，应以手术清除病灶为主，中药内治为辅。中药内治主张疏肝清热、和营消肿、托毒外出，方选柴胡清肝汤(柴胡、黄芩、生地、当归、芍药、川芎、山栀、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、甘草各3 g)合透脓散加减(当归6 g、生黄芪12 g、炒穿山甲3 g、川芎9 g、皂角刺5 g)。该药方同样适合切开扩创术后脱腐期。

患者进入瘘管期后临床表现为局部红肿疼痛消退，脓水稀薄，或创腔内肉芽色淡，周围遗留僵块，舌淡，苔薄白，脉细。属余毒未清型，治当益气健脾、生肌去脂。自拟方：生黄芪15 g、当归9 g、炒白术9 g、丹参15 g、川芎9 g、陈皮9 g、生山楂30 g、蛇舌草15 g、生甘草6 g等。该时期自愈的可能性极小，主张手术为主。

2　灵活运用中医外治、手术方式

浆细胞性乳腺炎很少能自愈，缺乏特效药物可以治疗。目前，还是以外科手术为主，手术切除病灶是目前治疗该病最有效、彻底的方法[6-7]。外治方法应根据病程、具体情况选择。常用的中医外治、手术方法有：

药线引流：适应于脓肿形成者行切开排脓后，或窦道不愈。用桑皮纸搓成粗细、长短不一的纸线．外加祛腐生肌的九一丹(熟石膏9份、升丹1份)插入疮口，使脓水外流，去腐生肌。

切开扩创术：为具有中医特色的手术，手术打开脓腔，清除脓液及坏死组织，用凡士林纱布加九一丹用血管钳插入脓腔或窦道的底部。术后脱腐阶段使用红油纱、九一丹去腐生肌；腐去新生阶段使用白玉膏、生肌散生肌收口，并酌情使用清凉油粘合创腔并垫棉绑缚促进愈合。

乳头矫形法：必定与乳头楔形切开法相结合，适用于乳头先天凹陷，必须予以锲形切开，保留的乳头、乳晕组织应在3/5以上者，可直接采用1号丝线沿乳头乳晕切缘对位单纯缝合3～4针，对凹陷明显者，还可在乳头下作一口字形荷包缝合，但需掌握好松紧度。一般均在7天左右拆线。这样可最大程度的恢复乳头乳晕部外形，多数病例可获得较满意的效果(与以前乳头凹陷相比较)[1]。

拖线法：适用于病灶范围较大、或病灶与乳头孔相通、但乳头凹陷不严重者。可用4～5股4号丝线或纱条(一般用红油膏纱条)每天换药时可来回拖拉，清洗后再上九一丹拖回。能使药物充分接触未切开的内腔疮面，发挥提脓祛腐的作用，又起到引流的作用。一般10～14天拆线[1]。拆线后的1～2天内可使用生理盐水冲洗创腔，冲洗出残留脓液。创面干净后配合垫棉加压法促使内部创面粘合。通过此方法可把乳房部的外形损伤减低到最小。

化脓期与瘘管期手术方式的选择以切开扩创术为主，术中应仔细检查是否有通向乳头病变导管，若有必须切开病变导管至乳头下。手术方式亦根据病灶的部位、大小、数量及深浅而灵活掌握，注意保护皮肤，尽量减少损伤。术后配合中医换药，结合中药内治辅助达到痊愈。如乳房肿块远离乳晕，位于C区周围者，可单纯手术切除肿块并一期缝合。而肿块局限，红肿消退的慢性期患者，可采取象限切除并作一期缝合。

3　病案举例

患者，女，33岁。自幼左乳乳头凹陷。左乳结块疼痛半年，外院行切开排脓术后3月余，1周来疼痛加重，同时面部皮疹，双下肢大量结节性红斑。伴有乏力，怕冷。左乳外上象限至乳晕部扪及拳头大小肿块，皮色暗红，乳晕外侧见一窦口，挤压时有淡脓血水溢出。门诊核磁共振检查提示：浆细胞性乳腺炎，病变侵及1个象限，累及乳晕下。舌红、苔白腻，脉弦滑。该患者病程较长，历经肿块期、脓肿期进入瘘管期，病情又有反复加重，属虚实夹杂证，粉刺性乳痈之余毒未清证。治当以手术为主，中药内治为辅。遂予收治入院，完善检查，于2012年3月7日硬膜外麻醉行浆细胞性乳腺炎切开扩创术，术中清除坏死组织后作乳头矫形缝合术。术后病理证实为浆细胞性乳腺炎。中药拟疏肝清热，和营托毒，佐以除湿止痒。处方：柴胡9 g、黄芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、全瓜蒌15 g、皂角刺9 g、当归9 g、陈皮9 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、苦参30 g、生甘草6 g。术后应用九一丹、红油膏提脓祛腐10天后疮面新肉生长，脓净腐脱，拆除乳头矫形线，改用生肌散。又过9天创腔逐渐收口，予清凉油生肌收口，垫棉绑缚，患者面部皮疹有所好转，下肢结节性红斑大部分消退。治当益气健脾、生肌去脂，佐以除湿止痒。处方：生黄芪15 g、丹参15 g、陈皮9 g、川朴9 g、生山楂30 g、柴胡9 g、黄芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、苦参30 g、侧柏叶15 g、生甘草6 g。经过10天治疗，创腔愈合，患者皮疹及下肢结节性红斑基本消退。

4　思考与体会

浆细胞性乳腺炎的病因不明，大多数患者发病并无明显诱因，故认为是一种自身免疫性疾病[8]。国际上针对浆细胞性乳腺炎的免疫相关性治疗尚未见报道。例如该病人发病后出现面部皮疹及四肢结节性红斑等症情，程老师认为当依据中医“异病同治”原则，以治疗浆细胞性乳腺炎为主，兼顾全身表现对症下药。当乳腺炎之脓毒得以外泄，病情向愈时，则引发面部的皮疹和下肢结节性红斑的病因去除，全身皮损也随之消退。

本病患者大多有反复发作史或在外院已行多次治疗，病情较复杂，病灶累及的范围较广，手术之前进行乳房部核磁共振成像检查是必要的，医生在手术前对病灶的范围、数目、深度有个大解，可提高一次扩创手术成功的概率。浆细胞性乳腺炎肿块期患者乳腺表面红肿疼痛不明显者，需与乳腺癌、乳腺囊性增生病等鉴别。彩色多普勒B型超声(彩超)、MRI等检查比较快捷方便。彩超声像图表现为：急性期腺体内可探及边界不清，形态不规则的低回声区或囊实性混合性结节，即浆细胞乳腺炎的“包块”[9]。必要时行空芯针穿刺组织学检查以排除乳腺癌。

保守治疗过程中，如果脓液多，有波动感，应先行切开引流，待炎症控制后再行二次手术[10]。注意手术时机的选择：肿块期患者以保守治疗不超过3个月为宜，病程过长导致皮肤大面积溃烂受损，病变范围变广，导致手术复杂、损伤大，对术后乳房外形影响较大。

切开扩创术后仍需针对病患个体进行整体化治疗：(1)中医换药需仔细耐心，局部辨证与辨病结合，注意观察创面情况。(2)辅助中药内治，需兼顾病人可能伴有的症状，如性情急躁易怒、便秘、失眠，及时与病人沟通，调整用药。而月经与乳腺在生理和临床疾病表现方面具有内在的联系性和共同的激素依赖性[11]，临床发现术后病人月经不调可能加重疾病的反复。故月经前期辅以补肾助阳，如巴戟天、菟丝子、淫羊藿等；月经期血海满溢辅以温阳活血化瘀因势利导，如当归、红花、益母草、穿山甲等；经后调补肾阴并逐步助阳充实肾阴，使冲任二脉通畅，有利于乳腺的修复。(3)术后随访肝功能、垂体泌乳素水平。重视清淡饮食、忌重油荤，控制海鲜、牛羊肉等发物的进食等可控制疾病、降低复发率。

[1]程亦勤.唐汉钧治疗粉刺性乳痈经验[J].山东中医杂志，2005，24(7):437-439.

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[4]周忠介．浆细胞性乳腺炎治验98例[J].辽宁巾医杂志，1995，10(22)：456-457．

[5]赵立娜,祝东升,王志坚，等.中医药分期治疗浆细胞性乳腺炎159例[C].//中华中医药学会外科分会、山东中医药学会外科专业委员会2008年中医外科学术年会论文集.2008:179-181.

[6]阮华，杨红健．浆细胞性乳腺炎诊治体会[J].浙江临床医学，2003，2(5)：108-110．

[7]顾斐．邹强．浆细胞性乳腺炎的诊治：附80例临床分析[J].外科理论与实践，2006，11(2)：156-158．

[8]吴翠芝，吴祥德.乳管扩张症50例临床分析[J].中国实用外科杂志，1994，14(6)：336-337. 浆细胞性乳腺炎的诊断与治疗[J].临床外科杂志，2007，15(6)：376-377.

[9]张缙熙，蒋玉新．浅表器官及组织超声诊断学[M]．北京：科学技文献出版社，2000：121．

[10]张云，徐红，浆细胞性乳腺炎的研究进展[J].武警医学院学报，2010，19(6)：506.

[11]宁连胜，方志忻.现代乳腺疾病治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：27-29.