李世群，李琳

（1.厦门大学附属第一医院消化内镜诊疗部，福建厦门361003；2.北京协和医院消化内镜中心，北京100730）

经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症10例的护理配合

李世群1，李琳2

（1.厦门大学附属第一医院消化内镜诊疗部，福建厦门361003；2.北京协和医院消化内镜中心，北京100730）

目的探讨经口内镜下贲门括约肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症(AC)的护理配合技巧。方法2011年8月至2012年7月采用经口内镜下贲门括约肌切开术治疗被确诊为贲门失弛缓症患者10例，分析主要护理问题，实施有效的护理措施。结果10例贲门失弛缓症患者成功接受经口内镜下贲门括约肌切开术，吞咽困难症状完全消失，生理功能恢复良好。钡餐透视显示食管收缩、贲门松弛、钡剂通过顺畅。做好手术前、后的护理访视，完成经口内镜下贲门括约肌切开术特殊用物的准备，合理实施手术区域中的无菌布局，以及掌握经口内镜下贲门括约肌切开术的配合技术至关重要。结论做好经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理配合，是经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症患者的重要环节。

经口内镜下贲门括约肌切开术；贲门失弛缓症；护理

贲门失弛缓症(Achalasia)是一种食管运动功能障碍性疾病，以下食管括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)张力增高、食管正常蠕动消失、LES和贲门对吞咽动作的松弛反应障碍为特征[1]。贲门失弛缓症是最常见的食管动力障碍性疾病，近年来发病有增多趋势，年发病率约为1/10万[2]。目前临床上采用经内镜球囊扩张术、临时支架置入术和肉毒素局部注射等内镜下治疗方法，疗效维持时间短，中远期疗效不佳，需要反复治疗。经口内镜下贲门括约肌切开术(Per-oral endoscopic myotomy，POEM)是国内外近期开展的最新内镜下治疗技术。该技术疗效确切、创伤小、并发症及费用少、无明显不良反应，有望成为未来治疗贲门失弛缓症的一线首选方案。我院自2011年8月至2012年7月，采用经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症患者10例，疗效显著，现将手术护理体会报道如下：

1 临床资料

本组贲门失弛缓症患者10例，患者年龄23～62岁，平均41.8岁，病程10个月～10年，平均3.4年。10例患者均成功接受POEM术，手术耗时40～120 min，平均50 min，黏膜下隧道长度10～15 cm，平均11 cm，环形肌切开长度6～10 cm，平均8.5 cm，平均住院10 d。术后随访1～10个月，平均5个月，10例患者吞咽困难症状得到明显解除或消失。

2 手术方法

协助患者平卧位，由麻醉师气管插管后实施异丙酚静脉全身麻醉，接呼吸机辅助通气。经口常规进镜入食管，在距门齿30 cm食管中部右后壁黏膜下注射0.3%靛胭脂-肾上腺素-生理盐水混合液，每个注射点2 ml，以充分隆起局部黏膜后；利用TT刀纵形切开黏膜，长2.5 cm，建立黏膜下隧道入口，使用胃镜前端安装的透明套帽顶入黏膜下层，使隧道视野清晰，使用电凝模式消融黏膜下层疏松组织，逐步向下潜行将黏膜层与固有肌层分离。建立黏膜下隧道通过贲门至下方胃底3 cm深处。胃镜直视下距门齿33 cm处电凝切开食管下段内环形肌，而保留外纵行肌层，近期部分病例直接将固有肌层全层切开，保留食管外膜。生理盐水冲洗病检查隧道内潜在出血灶后，最后使用6～8个金属夹由下而上关闭合拢黏膜隧道入口。插入胃管负压引流。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视护士于术前1 d根据内镜检查申请单访视患者。详细询问病史，了解患者生命体征、血常规、出凝血时间、心电图、既往胃镜检查和治疗情况等。了解重要脏器功能，排除严重心肺功能异常、凝血障碍等手术禁忌证，询问有无使用抗凝药物等。向患者及其家属讲明手术的目的和风险性，取得患者和家属同意后，签署麻醉和POEM知情同意书。

3.1.2 心理护理精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状[3]。患者因长期吞咽困难、呕吐和食物返流，以及胃镜检查的不适反应，往往对手术存在疑虑，应在术前加强心理护理，护士做好解释工作，了解患者对POEM的认知程度，讲解手术的目的、基本操作过程、可能发生的并发症及手术前后注意事项，重点介绍此手术方式最新进展情况，了解显著的治疗效果，使患者以良好的应激水平和依从性迎接手术。

3.1.3 患者准备术前禁食禁饮至少6 h，吸烟患者当天禁烟，减少胃液分泌。在右手背置留置针，建立静脉通路，遵医嘱给予适当的抗生素和止血药，即静脉注射第三代头孢菌素2 g和巴曲亭1 Ku。食管内潴留明显的患者，必要时留置胃管至食管腔内，予生理盐水反复冲洗食管，直至抽出的液体澄清无食物残渣。

3.1.4 内镜专科护士和POEM特殊用物准备(1)内镜专科护士：POEM是一项精细而复杂的技术，需要经过专业培训、具有一定内镜治疗配合经验的两名内镜护士配合，即巡回护士和器械护士各一名。(2)POEM特殊用物准备：除常规内镜治疗所需物品外，还需备好以下特殊用物：①胃镜采用日本OLYMPUS生产的GIF-Q260J型电子胃镜，具有副送水功能，并经过高水平消毒，通过专用软管连接持续注水泵，可在插入附件的同时进行冲洗，及时发现出血点并止血；②内镜注射针(Olympus 23G, NM-200L-0423，针尖长4 mm，带有锁定装置)：用于黏膜下注射，使用前，确保内镜注射针伸缩自如，针头长度适宜，并将注射针管腔内充满黏膜下注射液；③ERBE ICC200高频电发生器、APC300氩气机、氩气罐：校试好设备性能，连接好各种导线，处于备用状态；④专用透明黏膜吸帽:Olympus公司专门设计的，平口型，为一次性使用，安装在胃镜前端，使透明帽头端距内镜先端约2 mm；⑤Olympus KD-640L TT刀(也称为三角刀)：切割部刀长4.5 mm，头部三角长0.7 mm，厚0.4 mm，使用前确保刀头伸缩自如，用于切开、剥离，速度快，根据术者操作习惯，可以选用IT刀、HOOK刀或Dual Knife等；⑥黏膜下注射用液：采用3～5 ml 0.4%靛烟脂+1 ml肾上腺素+100 ml生理盐水(或甘油果糖、25 mg/2.5 ml透明质酸纳等)[4]，需现配现用，保证无菌，用20 ml注射器抽取黏膜下注射液，连接内镜注射针排气后备用；⑦其他设备：OLYMPUS OFP内镜用注水装置、CO2注气系统、热活检钳、钛夹(Olympus EZ2CLIP，HX-2110QR)、清洗三角刀头端用的无菌毛刷和治疗碗等。

3.2 术中护理

3.2.1 辅助准备(1)体位：协助患者松开领口及裤带，取下活动义齿(假牙)及眼镜，放置棉垫于患者口侧。平卧位，待麻醉师气管插管实施异丙酚静脉全身麻醉后，头偏向术者(即患者的左侧)，拉好床挡。粘贴高频电发生器的电极片于患者臀部或小腿部肌肉组织厚实处，避免与金属物接触。(2)清洁舒适的环境：POEM术与胃肠道相通，属Ⅱ类手术切口，又与主动脉、心脏和纵膈相邻，所以安排在千级标准洁净手术间，保持室温22℃～26℃。(3)为了防止体液和冲洗液喷溅至眼部，眼睛用无菌透明手术贴膜粘贴保护。

3.2.2 无菌技术及合理布局POEM术解剖位置特殊，毗邻主动脉等重要的组织结构，血管神经丰富，手术精细，注意保持各类无菌物品的无菌状态。护士操作台采用台面足够大、可移动的治疗车，用叠加的无菌巾增加无菌空间。进行POEM术的手术间面积要足够大：手术床在房间中央，内镜主机在其头端右侧，主机上可放置一无菌盘，盘中放置足够无菌纱布、治疗碗、无菌生理盐水和注射器，便于术中取用。手术床的左侧依次为内镜图像显示器、墙式氧气装置和两路中心负压吸引器(一路接内镜，一路用于清理患者呼吸道分泌物)、麻醉机和监护仪。治疗床的右侧依次为高频电发生器、护士操作台、便携式计算机(用于图像采集、操作护士和其他人员观看学习)。高频电发生器的脚踏板、图像采集的踏脚板、注水装置的脚踏板有序放置在医师和器械护士脚边。术中不再使用高频电发生器时，及时收回脚踏板，远离术者和器械护士脚边，防止误踩脚踏板。

3.2.3 POEM手术配合护士配合术者，予生理盐水充分冲洗食道，去除食道内储留液体、黏液、泡沫和食物残渣。内镜注射针进出钳道，保证处于收针状态。遵医嘱出针和注射，使黏膜足够抬高。切换Endo-cut 60 W(effect 3)、Forced coag 50～60 W模式下，将TT刀递给术者，纵形切开黏膜，建立黏膜下隧道入口。在将黏膜层与固有肌层分离的过程中，根据隧道视野情况和术者指令，反复、足够剂量黏膜下注射，保持黏膜始终抬举，黏膜下染色清楚。若有出血，及时冲洗，找出出血点，用热活检钳对准血管断端钳夹提起后电凝止血。遵医嘱使用钛夹关闭隧道入口。手术要求护士反应敏捷、配合默契。巡回护士要严密观察生命征、SpO2、BP等病情变化，保持呼吸道通畅和静脉通路通畅，观察有无出血、纵膈和皮下气肿以及腹部情况。

3.3 术后观察及回访术后搬运、护送过程中去枕平卧，头偏向一侧，防止呼吸道分泌物和呕吐物误吸。患者术后当天禁食水、补液，遵医嘱予静脉应用质子泵抑制剂、抗生素、营养物质等，观察有无胃底穿孔、颈部、胸部皮下气肿、气胸等，严密观察病情变化。如果无并发症发生，可以遵医嘱于术后第一天进流食，术后第二天可进半流食。忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物。4例发生纵膈气肿和皮下气肿，3例发生气胸，其中2例经过胸腔闭式引流恢复。无一例发生与POEM相关的严重并发症，如出血和纵膈感染。术后随访1～10个月，平均5个月，全部病例吞咽困难症状得到解除和消失。仅有一例术前食管测压显示伴有弥漫性食管痉挛的患者术后胸痛症状未完全缓解。其中5例术后食管钡透对比显示贲门口松弛，钡剂通过顺利，扩张的食管回缩，钛夹完全脱落。无一例发生胃食管返流症状，精神状态良好。

[1]戴军.改良型可回收金属支架治疗贲门失弛缓症疗效的初步评价[J].中华消化内镜杂志,2012,29(1):19.

[2]Remes-Troche JM,Maher J,Mudipalli R,et al.Alered esophageal sensory-motor function in patients with persistent symptoms after Nissen fundoplication[J].Am J Surg,2007,193:200-205.

[3]Mohammed F,Whorwell PJ.Psychological or organic vomiting[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(7):781-783.

[4]姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社, 2009:295.

Nursing care skills of the endoscopic cardia sphincterotomy through the mouth in the treatment of achalasia

LI Shi-qun1,LI Lin2.1.Department of Digestive Endoscopy,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,Fujian,CHINA;2.Digestive Endoscopy Center,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,CHINA

ObjectiveTo study the nursing care skills of the endoscopic cardia sphincterotomy(POEM) through the mouth in the treatment of achalasia(AC).MethodsFrom August 2011 to July 2012,POEM through the mouth had been performed to treat cardia achalasia in 10 patients.Primary care issues,and the implementation of effective interventions have been analyzed.ResultsAll the patients underwent successful sphincterotomy oral endoscopic cardia and dysphagia symptoms disappeared completely,physiological functions of a good recovery.Barium meal examination showed esophageal contraction,cardiac relaxation,barium through smoothly.It was very important for POEM to do visit well before and after operation,to prepare the cardia oral endoscopic sphincterotomy surgery special materials,to layout reasonable implementation of the sterile surgical area,and to master oral endoscopic cardia sphincterotomy of with technology.ConclusionIt is very important of nursing care to perform POEM through the mouth in the treatment of achalasia.

Endoscopic cardiac sphincter oral incision;Achalasia;Care

R473.6

A

1003—6350（2013）05—0774—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0333

2012-09-21)

李世群。E-mail：1246406261@qq.com