李安军，李锦华，卜志勇，曾小军，杨祖清，施永彦

（湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰442000）

自体游离股薄肌腱移植治疗KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂

李安军，李锦华，卜志勇，曾小军，杨祖清，施永彦

（湖北医药学院附属人民医院脊柱外科，湖北十堰442000）

目的探讨自体游离股薄肌腱移植治疗KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂的临床疗效。方法2009年6月至2011年12月，自体游离股薄肌腱移植治疗KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂18例，术后给予石膏外固定，常规康复治疗，观察伤口愈合情况，测量小腿周径和小腿三头肌跖屈肌力，Amer-Lindholm标准评定踝关节的功能情况。结果所有18例患者均获得随访，平均随访时间15个月(7～20个月)。其中2例患者出现切口并发症，经换药后治愈，其余16例患者伤口一期愈合；所有18例患者患肢小腿的最大周径均小于对侧肢体，小腿三头肌肌力弱于对侧肢体，患肢踝关节的活动度与对侧相比，轻度受限，Amer-Lindholm标准评分6例为优，12例为良。结论自体游离股薄肌腱移植治疗陈旧性跟腱断裂的临床疗效确定，值得推广应用。

陈旧性跟腱断裂；重建；股薄肌腱移植

跟腱断裂是一种常见的运动损伤，但急性跟腱断裂的漏诊率较高。国外报道首次就诊时的漏诊率高于20%[1]，国内的漏诊率更是高达77.8%～91.1%[2-3]。Garden等[4]认为断裂时间超过1周即为陈旧性断裂。KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂[5]是指跟腱断裂的范围≥50%且修正断端后跟腱的缺损达3～6 cm。这类损伤手术治疗方式多，术后并发症发生率高，治疗效果不理想，因此手术方法的选择就成为临床治疗的一个难点。我院2009年6月至2011年12月，采用自体游离股薄肌腱移植治疗KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂18例，取得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组18例，男16例，女2例；年龄24～56岁，平均38.4岁；左侧11例，右侧7例。从受伤到接受手术治疗的时间为2周～4个月，平均为3周。受伤原因：15例为运动伤，有明确的跑、跳等剧烈活动史；2例为自发性断裂，伤前均无明显的跟腱炎病史，无跟腱部位激素注射史；1例为开放性跟腱断裂(锐器割伤)，伤后首诊时给予简单的清创缝合，漏诊跟腱断裂。所有的患者均有跛行和提踵无力，均可触摸到跟腱连续性中断伴小腿三头肌跖屈肌力减弱，Thompson征阳性，漏诊时间较长者可见到患肢小腿肌肉明显萎缩。本组病例术前手术部位无皮肤感染，所有患者均不伴有糖尿病。

1.2 手术方法采取腰硬联合麻醉或全麻、俯卧体位，大腿根部上气囊止血带。手术开始前30 min给予头孢唑啉钠2.5 g。膝关节屈曲90°，在同侧肢体的鹅足部位做一长约3 cm的切口，分离鹅足，取腱器切去股薄肌腱全长，置入生理盐水中备用。做跟腱后正中切口或沿原切口进入，切口长约12 cm，分离皮下及跟腱周围与之粘连的深筋膜。如果腱旁组织未断裂，沿皮肤切口将之切开，暴露断裂的跟腱。清理纤维肉芽或瘢痕组织，显露正常跟腱。在膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°时轻柔的牵拉跟腱两端，测量跟腱缺损长度。本组病例缺损长度为4.8～6.5 cm，平均为5.6 cm。本组病例的跟腱断裂处距跟腱止点均在3 cm以上，未收入跟腱止点及附近的撕脱性损伤。分别在距跟腱断端0.5 cm和1.2 cm处用尖刀片沿冠状面和矢状面戳孔，股薄肌腱编织桥接缺损。同时应用取腱器切取跖肌，保留远端附着点，用来加强吻合口的重建。最后用4-0的尼龙线间断缝合皮下组织，3-0的尼龙线间断性缝合皮肤。

1.3 术后处理术后长腿石膏前托固定踝关节跖屈、膝关节屈曲均为30°位。低分子肝素钙4 100 U皮下注射每天1次预防血栓形成至术后4周。术后第1天开始主动活动足趾，进行小腿肌肉等长收缩练习；2周后可改用短腿石膏前托，行膝关节功能练习；在医师指导和监护下，患者可以进行轻柔的踝关节功能锻炼。6周后去石膏垫高鞋跟扶拐行走，在医师的指导下，在可耐受的范围内进行负重活动和循序渐进的肌肉拉伸活动，锻炼踝关节功能；8周后逐渐放低鞋跟，做踝关节活动练习；如伤口愈合良好，可以进行游泳锻炼；12周开始全足着地行走，半年内避免剧烈运动。

1.4 疗效评定采用Amer-Lindholm疗效标准进行评定[6]。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，小腿周径减少＜1.0 cm，踝关节背伸或跖屈角度减少＜5°；良：患者轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力较健侧减弱，小腿周径减少在1～3.0 cm之间，踝关节背伸减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；差：患者小腿肌力较健侧明显减弱，提踵困难，小腿周径减少＞3.0 cm，踝关节背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°。

2 结果

所有18例患者均获得随访，平均随访时间15个月(7～20个月)。其中2例患者出现切口并发症，经换药在术后14周时治愈，其余16例患者伤口一期愈合；所有患者的股薄肌腱供区均未发生与手术操作有关的并发症。在术后6个月随访时，所有18例患者患肢小腿周径均小于对侧肢体[(30.3±2.1)cm vs(35.6±2.7)cm]，小腿三头肌肌力评分在Ⅳ～Ⅴ级之间，力量弱于对侧肢体，踝关节的背伸及跖屈与患侧的肢体相比，均轻度受限，减少的角度在4°～10°之间，平均为7°，但没有患者反应这一差别影响日常生活。Amer-Lindholm标准评分6例为优，12例为良，无被评为差的病例。所有病例均未发生深静脉血栓，在随访期限内，无跟腱在断裂的情况发生。

3 讨论

陈旧性跟腱断裂后小腿三头肌无力，踝关节跖屈无力甚至跛行，不能恢复以前的生活状态，影响患者的生活质量。随着人们生活水平的提高，人们对生活质量要求越来越高，所以通过手术治疗，重建跟腱的完整性，恢复跟腱的活动度和强度，达到最佳的生物力学效果就成了唯一的选择。

Kuwade分型是临床常用的陈旧性跟腱断裂的分型方法，有助于指导临床治疗。对于KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂，经包括Bosworth法、Lindholm法及Abraham法、倒V-Y肌腱成形术等传统手术方法治疗后，断端的缺损处大部分依靠晚期的疤痕组织填充。疤痕组织的生物力学性能和正常的肌腱组织有很大的不同，后期可能会导致跟腱延长、踝关节跖屈肌力下降、皮肤粘连等并发症，不能满足患者的需要。踇长屈肌、腓骨短肌转位也常用于治疗陈旧性跟腱断裂的治疗，虽然具有足够的长度，而且与跟腱一样，同属腱性组织，能够克服传统修复方法的缺点，但这二者均具有重要的功能，肌腱转位后会造成相应供区的功能障碍，而且其弹性模量和最大拉伸力仅为跟腱的1/3～1/2，不能恢复跟腱正常长度和直径[7-8]。阔筋膜也被应用于陈旧性跟腱断裂的修复，虽然切取方便，不会遗留明显的供区功能障碍，但阔筋膜的强度不够，不能满足跟腱修复后的功能需要[7]。

我们游离移植应用的股薄肌腱被广泛应用于膝关节前交叉韧带的修复，切取后对膝关节功能无明显影响；切取技术成熟，在肌腱剥离器的帮助下，可以切取到22～32 cm，能满足绝大多数跟腱缺损患者手术修复需要。对极少数跟腱缺损较长的病例，如缺损在6 cm以上者，可同时切取对侧肢体的股薄肌腱。从生物力学性能上来讲，单股的肌腱强度可以到达837 N[9]，编织缝合后可以完全满足跟腱的功能需要。同时作为自体肌腱，不存在排斥反应，手术时不需要广泛解剖跟腱，最大限度的保留了跟腱的血运，能够促进肌腱的愈合。

在手术方法上，我们尽可能的选择抗拉力强度大的缝线和可靠的肌腱缝合方式，为术后的早期功能锻炼打下基础。本组病例中，我们在远近端均应用Ethibond缝线进行编织缝合，选用的Ethibond缝线抗拉强度较大，组织相容性好，不容易发生排异反应；而股薄肌腱在屈膝30°和踝跖屈20°的位置时，保持张力，交叉后上行，填充跟腱缺损区，可以促进愈合同时获得可靠的固定强度，能够满足术后功能锻炼的强度要求，减少踝关节僵硬和肌腱的粘连，促进踝关节功能的恢复。

适当的应力能够促进跟腱的愈合和重建。Suchak等[10]通过Mata分析认为术后早期功能锻炼能促进跟腱的愈合，有利于踝关节功能康复，但过度的强调早期功能锻炼容易造成修复跟腱的再次断裂。王成等[11]复习了916例跟腱断裂修补术后的患者，发现有17例患者发生再断裂，且71.4%的在断裂发生在术后5～12周，他们认为出现这种情况的主要原因是在跟腱愈合尚未完全愈合的情况下进行了过度的活动。本组中虽无跟腱再次断裂的情况发生，但同样要强调术后康复锻炼的循序渐进，要依据跟腱愈合的生理过程适当的进行锻炼，康复过程在保证安全的前提下按计划进行，才能获得理想的治疗效果。

在本组病例随访中，尽管术后的功能恢复满意，但仍然存在患肢小腿的周径小于对侧肢体，肌力有所减弱情况，与Nicola等[12]的报道一致。这些现象提示我们术前应该向患者告知术后仍可能存在小腿三头肌的萎缩不能满意的解决、踝关节的跖屈肌力仍然较弱等并发症，取得患者的理解和认同，防止发生不必要的医患纠纷。

综上所述，自体游离股薄肌腱移植治疗KuwadeⅢ型陈旧性跟腱断裂，手术方式简单，技术成熟，并发症少，值得在临床推广应用。

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Free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon

LI An-jun

LI Jin-hua,BU Zhi-yong,ZENG Xiao-jun,YANG Zu-qing,SHI Yong-yan.Department of Spinal Surgery,People's Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine.Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon.MethodsFrom June 2009 to December 2011,18 patients with chronic achilles tendon rupture of KuwadeⅢtype were treated with free gracilis tendon.Plaster immobilization and routine rehabilitation therapy were performed postoperatively.The efficacy was evaluated by Amer-Lindholm criterion.ResultsAll patients were followed-up for 7 to 20 months（mean 15 months）.Evaluated by Amer-lindholm criterion,the results were excellent in 6 cases,good in 12 cases and no worse case.ConclusionFree gracilis tendon was safe and perfect s to repair chronicAchilles tendon rupture of KuwadeⅢtype.

ChronicAchilles tendon rupture;Reconstruct;Gracilis tendon graft

R686.1

A

1003—6350（2013）05—0711—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0305

2012-09-21)

李锦华。E-mail：lian1972138@163.com