王英杰

（大厂县中医院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期乳腺癌完全缓解后的手术探讨

王英杰

（大厂县中医院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期；乳腺癌；完全缓解；手术

乳腺癌是女性恶性肿瘤之一，在许多大城市，乳腺癌发病率已居女性恶性肿瘤的首位。近年来，我国早期乳腺癌的检出率不断提高，但局部晚期患者仍占到20%～30%，明显高于西方发达国家[1]。由于局部晚期乳腺癌的治疗效果不甚理想，在治疗上存在争议。目前国内外大多数学者接受的观点是2～3个周期的新辅助化疗加手术治疗加术后补充放化疗的多学科综合治疗[2]。近年来，随着对乳腺癌认识的深入，乳腺癌手术范围在逐年缩小，对于新辅助化疗后达到临床完全缓解的病例是否再手术，各家仍有争议。

1 临床资料

患者女，72岁，2008年8月发现左乳肿物。肿物位于左乳外上象限，约2 cm×3 cm大小，质韧，活动度差。左侧腋下及左侧锁骨上可扪及数个肿大淋巴结，1～3 cm，大小不等，活动度差。细针穿刺活检示：浸润性导管癌。在某医院肿瘤内科给予多西他赛100 mg、表阿霉素100 mg化疗(患者体表面积约1.5 m2)，6周期后行放疗。放疗26 d，乳腺肿瘤部总剂量5 000 cGy，腋下及锁骨上总剂量4 500 cGy。放化疗结束后，复查B超及CT：原发肿瘤及所有肿大淋巴结均消失。外科医生未给予手术治疗。其后，予依西美坦25 mg，1次/d，口服。此后，患者未规律复查体检。化疗结束后数月，患者发现左腋下出现肿物，未予重视。至2011年5月，因肿物增长至拳头大小来院就诊，查：左乳尾叶至腋窝处，可扪及肿物，约10 cm× 10 cm大小，质韧，活动度差，轻度压痛。完善术前准备后，在全麻下行左侧乳癌改良根治术。术中见左乳尾叶肿物12 cm×8 cm大小，伸向腋窝后方，肿物侵及胸背神经及血管主干，并见数枚大小不一肿大淋巴结。术后病理：混合型浸润性导管癌Ⅱ～Ⅲ级，术后给予多西他赛加环磷酰胺化疗6周期。化疗结束时，患者即发现胸壁肿物，未就诊。放疗医师建议不再放疗。2012年3月，患者因左侧腋下肿物影响生活而就诊，查：腋下肿物约15 cm×10 cm大小，胸壁皮下肿物2个，分别为4.5 cm×3.5 cm、2 cm×2 cm大小，再次手术，行复发肿物切除，术中见腋窝处肿物致密包裹胸背神经及血管，并侵及腋静脉。术后病理示：癌细胞巢浸润，部分细胞巢呈腺管结构，脉管腔内可见癌栓。术后行放射治疗，现放疗未结束。

2 讨论

局部晚期乳腺癌主要是指Ⅲ期乳腺癌及局部复发的乳腺癌，这些病例多数存在微小转移灶，外科手术难以去除。新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术[3]。患者在接受3～4个周期的新辅助化疗后，其缓解率可达70%～80%，其中临床完全缓解率占15%～20%[4]。但是，完全缓解后是否仍需手术治疗，各家仍有争议。20世纪70年代Fisher和Bonadonna证实，乳腺癌不完全是局限于乳房局部的病变，多数应被视为全身性的疾病，这些新的观点引导人们对乳腺癌的治疗进行多方面的反思[4]，其中一方面就是手术范围在逐年缩小。从最初的乳腺癌根治术或扩大根治术，到改良根治术，到保乳手术，再到前哨淋巴结阴性的不清扫腋窝，人们越来越注重减少创伤。但是，我们不能矫枉过正，能手术的时候，不要错过手术时机。

仅有同侧锁骨上淋巴结转移，较全身其他部位的远处转移预后好，按照美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期第六版(2003年)，应属N3，在分期上应划归Ⅲc期，而非Ⅳ期[5]。此患者在肿瘤内科做完全部化疗及放疗后，达到临床完全缓解，再到肿瘤外科就诊，如继续给予手术治疗，或许能降低局部复发概率。手术时机错过后，往往是机不再来，不可补救。乳腺癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，其中，手术的方法是其他治疗方法难以取代的。虽然乳腺癌是一种全身性疾病，需要多学科综合治疗，但是肿瘤细胞在乳腺组织及所属淋巴结的聚集是不容忽视的，手术治疗仍排在综合治疗的首位。除非是Ⅳ期或有其他手术禁忌证的患者，否则均应行手术治疗，并辅以化疗、放疗或其他治疗。即使患者达到完全缓解，继续手术治疗仍有必要。没有手术切除下来的标本接受详细病理化验，难以精确判断肿瘤是否完全消失。术后的病理组织学检查是新辅助治疗效果评价的“金标准”[6]。所谓肿瘤已经消失只是局限在肉眼或临床检查所能认知的范围内，实际上从病理学角度看肿瘤复发一定是机体的某处还残留有癌细胞[4]。接受有效的新辅助化疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案[3]。

术前新辅助化疗加手术根治性切除，是目前大多数学者对于局部晚期乳腺癌患者治疗的观点[2]。此病例首次未规范治疗，放化疗后因肿瘤完全缓解，放弃了手术的治疗方法。至目前，患者局部已复发两次，第二次复发较前次间隔时间明显缩短且肿瘤生长极快。而此时，一线化疗药物多已用过，化疗药物疗效甚微；因肿瘤过大，且侵犯腋静脉，手术也难以达到彻底去除肿瘤的目的，现在缺少更好的治疗方法。对于局部晚期的乳腺癌患者，按照既定方案综合治疗，不放弃任何一种治疗方法，才是最佳选择。我们应该注意的是：手术的机会往往只有一次，通过手术彻底清除癌灶应该是乳腺癌治疗的根本出发点[4]。

[1]沈镇宙,柳光宇,苏逢锡,等.多西紫杉醇加表柔比星治疗局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期临床研究[J].中华肿瘤杂志,2005,27(2): 126-128.

[2]邱献华,胡建民,贾海全,等.局部晚期乳腺癌的治疗体会[J].现代肿瘤医学,2011,19(10):1995-1996.

[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)[J].中国癌症杂志,2011,21(5):367-417.

[4]郭仁宣.乳腺癌外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2003: 228,93-94,291,157

[5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2008版)[J].中国癌症杂志,2009,19(6):448-474.

[6]叶京明,徐玲,王东民,等.MRI及B超对乳腺癌新辅助化疗疗效评价的前瞻性研究[J].中华外科杂志,2009,47(5):349-352.

R979.1

B

1003—6350（2013）05—0719—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0308

2012-09-17)

王英杰。E-mail:wangyingjiedc@sina.com