膝关节骨性关节炎的综合康复治疗进展

2013-04-08钮铭综述薛明新审校

海南医学 2013年5期

关键词：骨性骨关节炎肌力

钮铭综述，薛明新审校

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210015)

膝关节骨性关节炎的综合康复治疗进展

钮铭综述，薛明新审校

(南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210015)

膝关节骨性关节炎是中老年人的一种常见病、多发病，主要是膝关节退行性的改变，严重影响人们的生活质量和健康水平。目前治疗膝关节骨性关节炎的方法很多，但疗效不一。本文就膝关节骨性关节炎的药物治疗、物理治疗、运动疗法、传统的中医康复治疗、手术治疗、健康教育和生活指导等方面进行了综述。

膝关节骨性关节炎；康复；综合治疗

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是针灸推拿及康复科常见的关节疾病，发病率随年龄而增加，严重影响中老年人健康水平和生活质量。主要病理特征是膝关节软骨的变性、破坏和骨质增生。临床表现为不同程度的膝关节疼痛、无力，关节变形和功能障碍。KOA是一种慢性、进行性疾病，目前除了人工膝关节置换外，尚没有一种非手术治疗方法可以阻止骨性关节炎(OA)进程，除少数因进行性加重或严重功能障碍需要手术治疗外，大多数患者通过早期诊断和综合的康复治疗，可以改善症状和延缓病情发展，将病情控制在一定程度内，从而避免人工膝关节置换。

1 药物治疗

正确合理的药物治疗可以消除膝关节炎症症状，缓解膝关节疼痛，保持关节的运动功能，对于病情的进一步发展有延缓作用。OA的药物治疗主要分为三类，即改善症状药、改善病情药和软骨保护剂[1]。

1.1 改善症状药此类药物能较快的止痛和改善症状，但是对膝关节病变进程不产生影响，因此不能阻止KOA的进展。目前改善症状类药物主要有镇痛剂、非甾体类抗炎药和选择性COX-2抑制剂。

1.1.1 镇痛剂一般首选对乙酰氨基酚(扑热息痛)，使用时注意勿因过量服用产生肝毒性。鸦片类镇痛药，如可待因、曲马朵等，当非鸦片类镇痛药无效时可短期使用，一般不超过两周。同时注意患者的耐受、依赖和不良反应(包括呼吸抑制、便秘)等。使用镇痛剂时，注意避免因过分镇痛而导致患者过度使用，加重关节软骨损伤和退变程度[2]。

1.1.2 非甾体类抗炎药该类药物不仅可以缓解关节肿胀、疼痛，还有助于关节功能恢复[3]，因此对于膝关节长时间的僵硬、肿胀和发热者尤为适用。但是不良反应很大，以胃肠道副作用最为常见。但是其对软骨基质蛋白多糖合成无显著影响或有促进作用，可用于KOA治疗[4]。

1.1.3 选择性COX-2抑制剂NSAIDs通过抑制COX-1和COX-2产生镇痛和消炎作用，而它对COX-1的抑制正是其胃肠道毒性的原因所在。选择性COX-2抑制剂既能消炎镇痛，又有减少NSAIDs并发的胃肠道副作用的突出优点，也越来越常被临床运用。

1.2 改善病情药及软骨保护剂此类药物的特点是见效慢，常在用药数周才见治疗效果，但停药之后药效仍能维持数周或更长，主要是症状治疗，也具有一定的病因治疗作用。

1.2.1 透明质酸钠该药是由葡糖醛酸和己酰氨基葡糖以糖苷键相结合成的链状聚合物。研究发现[5-8]补充腔内透明质酸的含量，使其覆盖于关节软骨和滑膜的表面，在破损处形成屏障，保护和润滑关节，减少摩擦，防止进一步病损；与滑液中糖蛋白结合，阻止其参与炎症反应；进入软骨基质，有利于软骨修复；并与某些疼痛介质结合，缓解疼痛。

1.2.2 盐酸氨基葡萄糖该药是蛋白多糖合成的前体物质，可以刺激软骨细胞产生蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制损伤软骨的胶原酶、磷脂酶A2和超氧化自由基的产生，可以促进软骨基质的修复和重建，改善关节活动，缓解疼痛[9]，是治疗骨性关节炎的特异性结构改善药物[10]。所以氨基葡糖能够在改善症状的同时，针对病因进行治疗，阻止病情的进一步发展。

2 物理治疗

物理治疗具有适应证广、患者接受程度高、治疗过程舒适、安全无明显毒副作用的优点，主要包括温热疗法、水浴疗法、超短波和微波疗法和中频等。在膝关节疼痛肿胀为主的急性期可用温热疗法、水浴疗法和超短波改善关节局部血液循环，以促进渗出物的吸收，降低关节周围及韧带的张力[11]。以疼痛和功能障碍为主的慢性期，采用低频可改变膜电位使离子和胶体通透性增强，软化组织，刺激细胞功能，加强新陈代谢，影响酶的功能和生物活性物质含量，提高痛阈[12]；使用中频中频电疗本身可有效改善膝关节局部血液循环，降低骨内压力，增加局部组织氧离子和营养成分的供给[13]。两者缓解关节周围肌肉、韧带的紧张痉挛疼痛，在一定程度上能改善关节活动度。但是单纯的物理治疗不能增强肌力和膝关节的稳定性，关节活动度也改善较小，故一般多在运动疗法和传统的中医推拿疗法时配合物理治疗。

3 运动疗法

研究表明[14]，膝骨性关节炎患者大多伴有两侧屈、伸肌肌力均有不同程度的下降。肌力的下降可直接导致膝关节的失稳。同时，周围肌腱、韧带等组织的强度下降，可进一步降低膝关节的稳定性，两者之间形成恶性循环。即使疼痛消除，膝伸肌群肌力仍较正常下降约20%，而且肌力下降可以出现在膝OA发生之前[15]。因此，肌力训练必不可少。而运动疗法可以有效地训练股四头肌及膝关节周围的其他肌群，增强关节的稳定性，有利于缓解疼痛，改善关节功能，延缓KOA的进展[16]。运动疗法一般主要包括等长、等张和等速肌力训练。由于等长训练不需要关节活动，能够提高关节的稳定性，因此适合老年人、关节积液多、炎性反应重和关节肌力较弱的采用。Pincus等[17]研究发现等速肌力训练是提高肌肉力量最好的方法，而且具有更好的疗效和安全性。等速肌力训练是指以一个恒定速度使关节在整个活动范围内运动。膝关节骨性关节炎患者由于长时间疼痛导致肌肉废用性萎缩，尤其以股四头肌萎缩最为明显，造成膝关节周围拮抗肌肌力失衡，影响了膝关节的稳定性。因而加强膝关节周围肌肉力量训练就显得尤为重要，等速肌力训练是增强肌力、恢复关节稳定性重要的方法之一。陈辉等[18]发现运动疗法能够降低KOA关节滑液中TNF-α、hs-CRP和MMP-3水平，抑制炎症因子TNF-α和hs-CRP对软骨细胞和软骨基质的破坏，延缓关节软骨退变的进程。

4 传统的中医康复方法

4.1 中药治疗中药治疗分为内服和外敷两类。内服类主要分两型[19]：气滞血瘀型予当归、川芎、桃仁、红花、玄胡索等活血化瘀，理气止痛；肝肾亏虚型予熟地、杜仲、枸杞、仙灵脾、菟丝子、牛膝等补肾强筋健骨。两型均需配伍理气祛痰湿之法，因为膝关节骨性关节炎大多为中老年人，系年老体衰，肝肾亏虚，易感风寒湿邪，久而痹阻经络筋骨。中药外治方法包括熏洗、熏蒸、敷药等，由于是局部用药，可避免药物对胃肠道的刺激，使患者更容易接受。外治中药大多以活血化瘀、温经通络药物为主。王燕良[20]采用牛膝、伸筋草、苏木、桑枝、乳香、没药、防风、细辛、威灵仙等中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎360例，总有效率约98.6%。

4.2 针灸推拿治疗针灸疗法主要是对于膝关节局部穴位和阿是穴进行治疗。通过经络和气血的调整作用，能够使膝关节周围肌肉松弛，促进局部血液循环，从而消除膝关节炎症和水肿，使膝关节疼痛和粘连症状得以缓解。朱沁[21]采用针刺配合热敷治疗膝骨性关节炎，取痛点、犊鼻穴，配梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关，以得气时酸麻感觉至膝部为宜，有效率达92.31%。推拿疗法中医推拿着眼于骨运动与软组织松解，主要以骨运动为主，侧重于松解膝关节周围软组织的粘连，理论多基于骨骼，肌肉和神经系统的解剖学与生理学。中医推拿通过对膝周痛点及足三里等相关腧穴的推揉和点按，可以驱邪止痛、益气行血、疏经通络。通过对髌骨抱揉和膝关节被动屈伸，可以起到松解粘连、扩大关节间隙和滑利关节的作用[22]。李强等[23]发现手法理筋治疗膝关节骨性关节炎，可以增强体质，移痛止痛，活血散淤，解除肌肉痉挛和挛缩，改善膝关节的稳定性，恢复正常肌组织生理功能。推拿患部可促进血液流通，改善局部血液流变，促进淋巴循环和水肿的吸收，缓解肌肉痉挛，消炎镇痛，从而进一步改善膝关节功能和关节积液的逐渐吸收。王建国等[24]报道推拿整复治疗膝骨关节炎疗效观察，疗效较好。

5 手术治疗

手术疗法的目的是改善患者的症状、增强膝关节的稳定性和增加关节活动度，对于少数患者因进行性加重或严重功能障碍而采用，主要有小针刀疗法、关节镜疗法和人工膝关节置换等。小针刀疗法具有针和刀的双重作用，通过针刀对膝关节周围粘连软组织、挛缩和瘢痕部位进行精确松解，从而恢复膝关节周围力的平衡。李辉等[25]使用小针刀结合手法治疗膝骨关节炎，通过对软组织粘连、瘢痕、挛缩部位进行精确松解，从而恢复关节的力平衡，起到治疗作用。关节镜治疗能对受累关节进行清洗，清除软骨碎片，磨光不规则的关节面，并清除降解软骨的蛋白酶，从而缓解症状。潘贵超等[26]报道关节镜清理手术结合中药复方治疗膝关节骨性关节炎55例，可以明显缓解膝关节的疼痛症状。人工膝关节置换是治疗膝关节骨性关节炎的治本的方法，通过关节的置换，彻底解决患者的痛苦。但是其手术要求高，费用昂贵，不适合普通患者。

6 健康教育及生活指导

KOA应早期诊断和早期的积极治疗，延缓其发展进程，还应特别重视对患者的健康教育和生活指导。使患者了解KOA的发生、发展是多因素的，除与遗传、年龄增长、雌激素减少等因素有关外，还与受凉受潮、急慢性损伤、肥胖等因素有关，故应尽量减少或避免这些不利因素[27]。使患者懂得如何保护膝关节，必要时使用护膝、手杖或拐杖协助行走及站立。进行恰当的功能锻练，在卧位和坐位进行膝关节的屈伸，进行股四头肌肌肉锻炼，以保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，增强肌力[28]，有利于疾病的控制和病情的恢复。必要时进行心理疏导，应消除紧张压抑心理，保持乐观情绪。

7 小结

膝关节骨性关节炎作为临床上一种常见的慢性、进行性疾病，平时应该加强健康教育，本病的治疗关键是早期发现、预防与治疗，采取必要措施，控制病情发展[29]，辨证施治，因人因时因地制宜，进行综合的康复治疗，严格掌握手术指针。目的是减轻患者疼痛，改善膝关节的功能，增强膝关节的稳定性，提高患者的生活质量。只有提高对本病的认识，防治结合，贯穿于现代医学和传统医学之间，发挥其长处，并遵循个性化治疗为原则，这样才能使患者得到全面、有效的康复。

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