尹熙

(荆州市中心医院心胸外科，湖北荆州434020)

一例小儿晚期巨大胸腔原始神经外胚层肿瘤切除术的护理

尹熙

(荆州市中心医院心胸外科，湖北荆州434020)

小儿；晚期巨大胸腔原始神经外胚层肿瘤；手术；护理

原始神经外胚层肿瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是由未分化或低分化神经上皮构成的较罕见的高度恶性肿瘤[1]。临床主要表现为生长迅速的肿块，以及肿块所引起的压迫症状[2]。PNET发病率低，特别是小儿发病更罕见，而手术创伤大，小儿耐受性差，护理难度大，在临床上没有规范的护理模式。2012年1月，我科收治了1例晚期巨大PNET的8岁患儿，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

患儿，男，8岁，因“咳嗽5 d伴胸痛1 d”入院，咳嗽为阵发性，无痰，无喘息、咯血、抽搐等不适，常规检查抗副流感病毒3型IgM抗体弱阳性，抗副流感病毒4型IgM抗体、抗炎支原体IgM抗体、抗呼吸道合胞病毒IgM抗体、抗流感病毒A型B型IgM抗体阳性；入院体检：体温38.9℃，心率135次/min，呼吸28次/min，血压95/55 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显出血点，浅表淋巴结位见明显肿大；咽微红；双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音明显降低，叩诊为实音；胸部CT检查可见前中上纵隔偏左可见一团状异常密度影，大小约110 mm×69 mm，CT值约为49 Hu，内密度不均匀，可见片状低密度影，病灶边缘部分光整，部分与邻近血管分界不清，心影受压向右侧移位，左肺受压，左侧胸腔可见水样低密度影，右下肺可见结节状密度增高影，边缘光整。入院诊断考虑为纵隔恶性肿瘤，肿瘤巨大心脏受挤压移位并与心脏大血管关系密切、界限不清，右肺可见小结节，为肿瘤转移。患儿症状重，病情重，手术风险大，预后差，反复向患儿家属交代病情，患儿家属要求积极手术，遂完善术前检查，于2012年1月10日在全身麻醉下行左剖胸探查，术中探查见左侧纵隔肿瘤约10 mm×8 mm×8 cm大小，包膜完整，与左上肺粘连致密、融合，左下肺可见约3 mm×2 mm×2 cm大小结节，质硬，行纵隔肿瘤切除+左上肺叶切除+左下肺楔形形切除术，术后带经口气管插管回科室重症监护室，呼吸机辅助呼吸，抗感染等对症支持治疗。病理检查诊断为原始神经外胚层肿瘤；1个月后行6个周期的化疗出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患儿年龄小，病情重，预后差，家属难以接受，探视人员也较多，容易在小孩面前暴露悲哀的情绪，影响小孩的心理状态，因此护士要加强孩子家属的心理疏导，建议患儿家属及探视人员尽量不要在小孩面前流露出不良的情绪，以乐观的状态展现在孩子面前，多给予孩子温馨的关爱，让孩子有良好的心态积极接受治疗。对于孩子的心理状况护士要加强关注，以亲切和蔼的态度时刻关心患儿，及时处理患儿的不适，多给予患儿鼓励，拉近与患儿间的心理距离，取得患儿的信任，同时让孩子树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.1.2 术前常规护理完善术前常规检查；积极控制疾病相关症状：抗炎、止咳；高热时给予降温处理，加强基础护理，预防受凉感冒而引起病情加重；做好术前相关知识指导，告知患儿术后可能出现的不适症状及需要患儿配合的注意事项，指导患儿进行有效呼吸及咳嗽，在病情稳定的情况下带孩子到监护室熟悉环境，避免术后患儿麻醉清醒后处于陌生的环境中而感到恐惧不安。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的管理

2.2.1.1 人工气道的管理患儿回监护室后护士立即确认气管插管的位置并妥善固定气管插管，观察双侧胸廓起伏是否正常，听诊双肺呼吸音，确定气管插管是否处于合适的位置，必要时行床边胸片检查，妥善固定人工气管：采用3M自粘棉布伸缩胶布加衬带双固定[3]，防止小儿人工气管意外脱出及非计划性拔管影响疾病的救治；随时观察处理呼吸机的异常工作状况，防止小儿气管插管因材质软细而打折、扭曲、受压、脱出影响治疗效果。

2.2.2.2 保持呼吸道通畅根据患儿病情随时调整好呼吸机参数，定时监测动脉血气分析结果，了解机体呼吸功能状况；及时清理呼吸道分泌物，吸引分泌物前做好充分的准备：患儿清醒时做好解释工作取得配合；选择合适的吸痰管，吸引前后呼吸机给予纯氧吸入，吸引时注意无菌操作，动作轻柔迅速；吸引过程中注意观察患儿心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降、血氧饱和度降低、心率增加或减慢、心律不齐等，应立即停止吸引；随时清理口、鼻腔的分泌物，吸引口鼻腔分泌物时负压不可过大，以免损伤口鼻腔的黏膜引起出血；停用呼吸机拔除气管插管后，行鼻导管氧气吸入，观察患儿呼吸情况：有无喉头水肿情况的发生、有无呼吸困难，定时行胸部体疗及雾化吸入，指导患儿进行有效咳嗽咳痰，减少肺不张及肺部感染等并发症的发生。

2.2.2 出血的观察与护理患儿年龄小，手术大，手术创面较大，患儿自身体质较差，多种因素均容易引起术后大出血，因此护士应注意观察胸腔引流管引流液的颜色、性质、量；随时观察生命体征的变化，正确判断病情的变化，及时通知医生处理；遵医嘱术后24 h内每4 h查血气分析，了解血红蛋白、电解质及呼吸功能的动态变化；定时挤压引流管，防止引流管堵塞；妥善固定引流管，所有引流管均采用双固定方法，防止引流管意外脱出，保持引流管的引流通畅，避免引流管受压、扭曲、打折；遵医嘱使用止血药物，积极有效地预防术后出血并发症的发生。

2.2.3 镇痛镇静的护理开胸手术是术后疼痛最为剧烈的手术之一，造成术后疼痛的主要原因有胸壁与肋间肌肉的切开、韧带损伤、胸膜炎症反应及胸腔引流管的刺激等[4]，再加上患儿年龄小，耐受性差，术后剧烈疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽、排痰[4]，因此护士在患儿带呼吸机期间密切观察患儿表情，询问患儿感受，尽量减少患儿术后因疼痛、不耐管、人机对抗而增加呼吸肌做功等加重患儿身体不适，影响患儿休息。术后根据病情在患儿带呼吸机期间适当使用镇静药物，使用镇静镇痛药物时密切观察患者生命体征的变化特别是血压的变化，警惕镇静药物引起低血压的发生；使用镇静药物期间随时评估镇静、镇痛效果，便于掌握合理的用量；患儿停用呼吸机后护士随时根据视觉模拟评分法[5](0分：无痛；1～3分：轻微痛；4～6分：比较痛；9分：非常痛；10分：剧痛)评估患儿疼痛状况。评定患儿为轻微痛时适当鼓励患儿，做好心理护理，轻轻抚触患儿，促进患儿尽量达到自我控制能耐受轻微疼痛的目的；评定为4分及以上时适当使用镇痛药物。通过以上镇静镇痛的处理，最大限度地缓解患儿术后不适感，确保患儿处于舒适状态促进休息与睡眠，促进患儿大手术后机体的修复，同时使患儿主动的配合咳嗽咳痰及呼吸训练，从而有效的预防肺不张和肺部感染的发生。

2.2.4 管道的管理妥善固定各引流管，做到保持通畅、标识清晰、妥善固定、连接牢固。首先是输液管路的管理，保持输液管路密闭，各连接点无松动、无漏气漏液；严格无菌操作，每日更换输液器、三通，保持中心静脉置管穿刺部位清洁干燥，导管进皮点24 h消毒并更换敷贴，注意观察穿刺点周围皮肤有无青紫、肿胀，穿刺点有无红肿及脓性分泌物，发现异常及时拔管；保持管腔通畅，及时更换液体，严格控制输液滴数，根据中心静脉压、心率、血压、尿量随时调整输液速度，中心静脉导管封管时注意抽回血，防止管壁血凝块进入血液循环。其次是引流管的管理，胸腔引流管注意观察引流液的颜色、性质、量，定时挤压引流管，术后6 h内每15～30 min挤压1次，以后根据患者引流量及病情逐步减少挤压次数；尿管的护理，合理固定尿管：尿管球囊注水固定后再将尿管在大腿前侧以胶布固定，防止牵拉尿管引起患儿不适，尿道口每日清洁，护士随时观察尿液的颜色、量，及时处理小儿尿管因管腔小而堵塞等情况的发生，患儿病情稳定后即拔除尿管。

2.2.5 基础护理保持床单位及皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，注意保护骨突处皮肤，防止压疮的发生；做好口腔护理，使用机械通气期间每日以生理盐水进行口腔冲洗，拔除经口气管插管后常规行口腔护理；患儿能进食时护士应积极鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素及粗纤维食物，尽量提供充足的营养，促进疾病的康复。

2.2.6 出院指导嘱患儿及家属出院后注意患儿的休息，避免感冒受凉，积极防治上呼吸道感染及其他感染；注意营养，尽量为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素等营养丰富的饮食，提高机体抵抗力；由于PNET患者复发率高,嘱患儿家属定期到医院复诊和根据医生的诊疗方案进行下一步治疗。

[1]Kara Gedik G,Sari O,Altinok T,et al.Askin's Tumor in an Adult: Case Report and Findings on 18F-FDG PET/CT[J].Case Report Med,2009:517.

[2]Yock TI,Krailo M,Fryer CJ,et al.Local Control in Pelvic Ewing Sarcoma:Analysis from INT-0091-a Report from the Children's Oncology Group[J].Clin Oncol,2006,24(24):3838-3843.

[3]高世蓉.应用3M粘着性棉布伸缩包带及5ml注射器固定经口气管插管[J].护理学杂志,2012,27（23）:4.

[4]聂卫华,任丽英,王英丽,等.不同镇痛方式对开胸术后患者镇痛效果及并发症的影响[J].护理学报,2012,19（6A):51.

[5]梁力健.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:91.

R473.72

B

1003—6350（2013）18—2803—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1173

2013-01-24)

尹熙。E-mail：yinxi22@yeah.net