姚玲娣

(常州市第三人民医院感染科，江苏常州213000)

艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎46例临床分析

姚玲娣

(常州市第三人民医院感染科，江苏常州213000)

目的探讨艾滋病（AIDS）合并卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的诊断和治疗方法。方法回顾性分析我院感染科2011年1月至2012年9月收治的46例艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的临床特征、实验室检查和胸部CT表现。结果46例患者均有发热，咳嗽伴咳痰40例，胸闷气急16例，呼吸衰竭7例；60 mmHg＜动脉血氧分压(PaO2)＜70 mmHg 23例；CD4+T细胞＜50个/μl 25例。胸部CT示毛玻璃样改变23例。治疗首选复方磺胺甲恶唑，43例好转，1例在院死亡，2例自动出院后在家死亡。结论艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎发病率高，病原体检出率相对低，目前仍以临床诊断为主。一旦临床考虑合并PCP，应尽早使用复方磺胺甲恶唑，以降低病死率。

艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；复方磺胺甲恶唑

艾滋病（AIDS）自1981年美国首次报道以来，其患者数量迅速攀升，我国自1985年发现第一例AIDS患者，近年AIDS患病率也迅猛上升。AIDS患者由于免疫力下降，常常合并有各种机会性感染，其中以卡氏肺胞子虫肺炎(PCP)最常见，同时也是其主要死因之一。本文回顾性分析我院近年来收治的AIDS合并PCP患者的临床诊治资料，旨在提高临床医生对该病的认识，指导早期治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2011年1月至2012年9月收治的AIDS合并PCP患者46例，占我院同期住院的97例AIDS患者的47.4%，46例患者中，男性31例，女性15例，年龄22～72岁，平均44.9岁。职业：工人17例，农民12例，司机5例，酒店服务员3例，保安2例，无业人员7例。传播途径：有冶游史者25例，伴侣有HIV感染者9例，静脉吸毒史者7例，20世纪90年代有偿供血者3例，20世纪90年代初接受输血者1例，途径不明者1例。确诊HIV感染时间1个月至3年。入院前有14例患者已在进行高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗。

1.2 诊断标准AIDS诊断参照1995年我国成人HIV/AIDS的诊断标准，所有病例均二次初筛抗-HIV阳性，并经江苏省疾病预防控制中心免疫印迹法确认试验为阳性。PCP诊断依据[1]：①AIDS诊断明确；②发热、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀；③胸部X线或CT提示肺纹理增多、粗乱、条索状阴影或散在多发的小斑片状阴影；④复方磺胺甲恶唑(SMZco)或氨苯砜治疗反应良好。PCP确诊标准：痰液染色(环六亚甲基四氨银、甲苯氨蓝染色或赖特吉姆萨染色)检出肺孢子菌的孢子囊或滋养体。本组病例都是临床诊断。

2 结果

2.1 临床特点46例都有发热，体温最高达38℃～40.3℃，咳嗽咳痰40例，胸闷气急16例，感胸痛11例，出现紫绀8例，并发呼吸衰竭7例；18例有腹泻，体重下降者13例，口腔见霉菌9例，皮肤带状疱疹6例，肺部听诊可闻及干湿性啰音2例。发病到就诊时间:5～40 d，平均18 d。

2.2 实验室检测①血气：PaO260～70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)16例，＜60 mmHg 7例，PaCO2＞50 mmHg 2例，45～50 mmHg 4例，＜45 mmHg 17例。②血常规:白细胞＞10.0×109/L 22例，中性粒百分比在80%～92%14例。③CD4+T淋巴细胞计数：46例均做流式细胞学检查：1～329个/μl，其中201～329个/μl 4例(8.7%)，101～200个/μl 6例(13%)，51～100个/μl 11例(24%)，1～50个/μl 25例(54.3%)。

2.3 胸部CT表现46例患者全部做胸部CT检查，分别表现为：①渗出性毛玻璃样表现23例，表现为两肺弥漫性磨玻璃状密度增高影，肺野透亮度降低，病灶由肺门区向肺野蔓延。②渗出性斑片状影有14例，见双肺纹理增粗紊乱，见大小不一的斑片状密度增高影，边界不清。③6例表现为间质性实变影，肺纹理增多、增粗，模糊，可见少量散在斑片状密度增高影，两肺可呈弥漫性网状影。④2例气囊性病变，在肺门内或胸膜见多个大小不一的圆形，呈对称性或多发性，囊内无内容物，内外壁光滑。⑤合并胸腔积液1例。

2.4 合并症合并普通菌感染19例，肺结核12例，肺部真菌感染6例，胸膜炎2例，真菌性肠炎4例，口腔真菌感染9例。

2.5 治疗入院后一经明确诊断，均予积极治疗。①一般治疗：休息，吸氧：以改善通气功能，纠正呼吸衰竭。8例面罩吸氧，31例间断鼻导管吸氧，同时注意维持水、电解质、酸碱平衡。②药物治疗：46例始均口服磺胺甲基异恶唑(SMZ)100 mg/(kg·d)，甲氧苄胺嘧啶(TMP)20 mg/(kg·d)，分3～4次口服，疗程21 d，其中9例因使用5～7 d后对SMZco过敏或出现肝肾功能异常，换用静滴克林霉素0.6 g，3次/d，疗程21 d。有3例病灶吸收慢，延长疗程至28 d。巩固治疗每日2粒，维持到CD4+T淋巴细胞升高至200个/μl后停药。21例病情严重者服SMZ同时静滴克林霉素。对动脉血氧分压＜70 mmHg的23例患者均同时静脉给予甲基强的松龙，初始量为40 mg静脉推注，2次/d，5 d后减为20 mg，2次/d。之后逐渐减量至疗程21 d停用。入院前14例已进行HAART的患者，继续HAART治疗，其余患者在抗PCP治疗21 d后再予HAART治疗，对合并症给予相应的治疗，如联合抗普通菌、抗结核及抗真菌的治疗。

2.6 预后46例患者中有43例病情好转出院，1例在院死亡，2例自动出院后在家死亡。

3 讨论

近年艾滋病(AIDS)在我国的流行已进入快速增长期，并发各种机会性感染是导致AIDS患者死亡的最常见原因。卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是AIDS最重要的机会性感染，占机会性感染的65%～80%[2]。卡氏肺孢子虫可寄生于正常人的肺泡内，正常机体可通过细胞免疫和活化巨噬细胞的共同作用，将其从体内清除。由于AIDS患者免疫功能低下，CD4+T细胞减少，对其清除能力下降，使其在肺泡内大量繁殖，阻塞肺毛细血管，引起低氧血症。据报道大于60%的AIDS患者最初就诊时表现为PCP[3]。我院AIDS患者PCP的发病率为47.4%，较上述报道稍低，可能与我院近两年对AIDS患者积极进行高效抗逆转录病毒治疗及对CD4+＜200个/μl者予预防性服用SMZ有关。

3.1 PCP诊断PCP确诊标准是找出病原体，但由于痰液涂片阳性率极低，肺泡、支气管灌洗为侵袭性操作，加上PCP患者普遍存在缺氧状态，患者难以忍受一些侵袭性操作，病原体很难找到。目前PCP的诊断存在病原体获取困难、血清学检验阳性率偏低及病原体无法体外培养等诊断难点[4]，所以目前仍以临床诊断为主。本组病例均是临床诊断。影像学检查是诊断PCP的主要辅助检查手段，胸部CT能更好地显示病变的部位、形态，其中以双肺磨玻璃影、网状影、碎石路征为PCP的特征性表现[5]。本组病例肺部有渗出性毛玻璃状影和渗出性斑片状影表现者共37例，占80.4%，与文献报道一致[6]。

3.2 PCP治疗目前国内治疗PCP公认的方法仍是应用SMZ，剂量为120 mg/(kg·d)，疗程一般21 d。本组46例患者开始均口服SMZ，9例因对SMZ过敏或出现肝肾功能异常改用静滴克林霉素。21例(45.6%)病情严重者服SMZ同时静滴克林霉素。AIDS患者并发PCP易进展为急性呼衰，加用糖皮质激素，可减缓缺氧、减少有创通气的使用和以后肺纤维化的发生。本组对60 mmHg＜动脉血氧分压＜70 mmHg的23例患者均同时静脉给予甲基强的松龙，开始量为40 mg静脉推注，2次/d，5 d后减为20 mg，2次/d。并逐渐减量至PCP疗程结束。同时对合并症进行相应的治疗。其中43例患者临床症状明显改善，降至正常，低氧血症、呼吸衰竭逐步得到纠正，复查CT病灶明显吸收。3例患者入院时CD4+＜10个/µl，胸部CT示混合感染，对治疗反应差，最后死于呼吸衰竭。

从本组治疗结果来看，早期使用SMZ，对PCP疗效好，晚期则差，对SMZ过敏或不良反应明显者可换用克林霉素，病情严重者应以SMZ联合克林霉素，可取得较好疗效。由于本病病原体检出率低，一旦临床考虑合并PCP，应尽早予复方磺胺甲恶唑治疗，以减少病死率。

综上所述，笔者认为，对HIV携带者要定期检测CD4+T淋巴细胞计数，当计数低于200个/μl时，常规服用SMZ以预防PCP；对AIDS患者，如果既往无慢性肺部疾病史，出现不明原因的发热、咳嗽、呼吸困难等症状，应考虑本病可能，及时检测PaO2，行胸部CT检查，如PaO2降低、肺部间质性改变，应该予SMZ试验性治疗。

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1003—6350（2013）18—2708—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1127

2013-02-21)

姚玲娣。E-mail：yaolingdi1@163.com