慢传输型便秘的中医药治疗进展

2013-04-08何佳珺

海南医学 2013年18期

关键词：大肠中医药传输

何佳珺

(上海市普陀区人民医院中医科，上海200060)

慢传输型便秘的中医药治疗进展

何佳珺

(上海市普陀区人民医院中医科，上海200060)

慢传输型便秘(STC)属慢性功能性便秘的一个类型，是由于大肠功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难。西医对本病多采用对症治疗，长期应用不良反应多，且有一定的依赖性；手术治疗损伤大，疗效不确切，术后并发症多，而中医药治疗本病具有独特的优势，临床应用广泛。近年来，慢传输型便秘的发病率呈明显升高趋势，本文就中医药治疗STC的进展给予综述。

慢传输型便秘；中医药治疗；进展

《伤寒论》中称便秘为“阳结”、“阴结”或“脾约”。便秘按罗马Ⅲ标准定义为：(1)排便费力，想排而排不出大便，干球状便或硬便，排便不尽感；(2)排便次数＜3次/周，排便量＜35 g/d或25%以上时间有排便费力；(3)全胃肠道或结肠传输时间延长[1]。近20年，随着人们生活水平的提高、寿命的延长、工作节奏的加快、饮食习惯的改变等，便秘患者的数量已呈逐年上升趋势[2]。由于便秘，毒素不能及时排出体外，可引起毒血症，诱发肠癌；而临厕努挣，又可导致肛裂、痔疮等病变。同时便秘对心脑血管疾病的影响也引起了人们的高度重视，它常是急性心脑血管疾病的诱发因素和致死因素[3]。便秘已经作为一个疾病越来越被临床医生所重视。

慢传输型便秘(STC)是由于大肠功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难，常见于中青年女性，属慢性功能性便秘的一个常见类型，约占45.5%。其临床特点为：常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难；直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠通过时间延长；缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气囊排出试验正常，肛门直肠测压显示正常[4]。

由于STC发病比例逐年增加，故对该病的治疗也成为临床研究主攻的方向。西医多通过饮食疗法、行为疗法和心理治疗来保持心情舒畅和生活规律，养成定时排便的习惯。在改善生活方式、增加膳食纤维摄取、增加运动等一般治疗后，便秘仍不能缓解者，则使用药物治疗[5]，常采用渗透性或刺激性轻泻剂，如乳果糖、聚乙二醇、西沙必利等以缓解便秘。而对保守治疗无效且非常严重的便秘给予结肠全切除、回直肠吻合术，结肠次全切除、盲直肠吻合术，结肠旷置术等外科手术治疗[6]。目前已开始使用起搏器治疗STC，疗效尚不确切[5]。中医药在对STC的治疗中方法众多、疗效独特。

1 病因病机

慢性便秘发病的原因归纳起来不外乎有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等，病机主要是由热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致[7]。临床上中医将便秘分为寒、热、虚、实秘四型。慢传输型便秘属中医“脾约”,其发病与大肠、肺、脾、胃、肾等脏腑有关，虚实挟杂，以虚为主。黄文李[8]认为，功能性便秘虽然病位在大肠，由于肠传导功能失常，脏腑、津液、气血不足所致，与肾、气、血的关系最为密切。肾虚则气化无力，开阖失常，致小便清长，大便秘结；肾精亏耗，肠津涩少，肾阳不足，命门火衰则可致阴寒凝结，传导失职而为便秘；气虚不能温煦脏腑，饮食不能腐熟，血虚不能濡润，津液枯涸，阳虚不化而成大便难。黄蔚[9]认为便秘病位在大肠，是由大肠濡润传导功能失常所致。大肠正常传导功能有赖气之推动、津之滋润、血之濡养才能完成。气虚推动乏力，血虚津亏则胃燥肠枯，肠道失濡，便秘遂生。赵云燕等[10]认为，其病因总由肺脾肾虚，粪浊阻滞，升降枢纽失常所致。而脾虚失运，糟粕内停；肾亏温煦无权，不能蒸化津液温润肠道；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肺失肃降，腑气壅滞，津液不布；气虚推动无力；血虚肠道失滋失润；津液不足，无水行舟。诸多因素造成大肠传导失职，大便秘结[11]。

2 中医治疗

2.1 内治法

2.1.1 辨证论治慢传输型便秘病位虽在大肠，但却是人体阴阳、脏腑气血失调的一种局部表现，与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有密切关系[12]。临床以虚证为多，主要涉及肺、脾、肾，治疗上非单纯通下，应结合全身情况，根据临床发病特点合理运用气血阴阳、脏腑基本理论，以虚为本，调理肺、脾、肾三脏功能，而复大肠传导之职。

2.1.1.1 以虚为本，从气血阴阳辨证论治虚指气血阴阳不足、五脏虚衰，大肠推动无力所致。气虚不能温煦脏腑，则饮食不能腐熟；血虚不能濡润，则津液枯涸；津液不足，则无水行舟；阳虚不化而成大便难。高伟[13]认为阳虚秘(冷秘)治宜温阳通便，方用济川煎加味；气虚秘治宜补气润肠，方用黄芪汤加味；血虚秘治宜养血润燥，方用麻仁滋脾丸加味；阴虚秘治宜滋阴润肠通便，方用六味地黄丸加味。张东岳将便秘分为五型，其中虚秘三型[14]：(1)津液不足型-增液汤(东岳方)：当归、川芎各12 g，白芍、生地黄、肉苁蓉、何首乌、瓜蒌仁、槐花、女贞子、柏子仁各15 g，锁阳20 g；(2)脾肾两虚-培元丹(东岳方)：当归、锁阳各12 g，白芍、何首乌、女贞子、熟地黄、莱菔子各15 g，韭菜籽、核桃泥、火麻仁各20 g，生甘草9 g；(3)血虚肠燥-秘宝汤(东岳方)：当归、肉苁蓉、何首乌、杭白芍、槐花、莱菔子、焦三仙、火麻仁各15 g，郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁、锁阳各20 g，生甘草9 g。

2.1.1.2 从五脏辨证论治《内经》曰：“魄门亦为五脏使”。肺气不宣、肺失肃降可导致大便秘结；脾胃虚弱，胃肠推动无力则加重便秘；肠腑气机通畅，脾胃功能调畅，均有赖肝气之疏通，而肝失疏泄，气津不布，亦可导致大肠津亏；肾阳的温煦、气化，有助于大肠的传导功能，肾阴肾阳互根互用，肾阴不足，亦可影响大肠的传导功能[15]。便秘的发生与五脏功能相关，通过宣肺理气、健脾益气、理气疏肝、养阴宁心、温肾固摄以润肠通便。其中大肠传导功能的失常与肺、脾、肾三脏的关系最为密切，可通过调脏以通便：(1)肺：肺与大肠相表里，大肠职司传导，赖肺气之肃降而排泄通达，传化糟粕[16]。补益肺气以通便，治宜益肺通便，以《金匮翼》黄芪汤加味(黄芪、火麻仁、陈皮、白术)等治疗[17]。(2)脾：脾为后天之本，气血生化之源。过食生冷，或过用寒凉药物，或久病失养，脾阳不振，寒从中生致冷积便秘，则温运脾阳以通便，亦或气虚推动无力发为便秘[16]，治宜温脾通便，方用《景岳全书》中的济川煎(肉苁蓉、当归、泽泻、牛膝、升麻、枳壳)加减治疗[17]。(3)肾：“肾主液，司二便”，肾气亏虚气化不利，则大肠传化糟粕功能失常；肾阴亏耗则肠道干涩；肾阳不足则命门火衰，气化无权，肾阴肾阳不足，必致五脏六腑阴阳不足。正如《杂病源流犀烛》所言：“大便秘结，肾病也”。肾阳虚者重用肉苁蓉以温阳通便；肾阴虚者滋补肾阴以通便，治宜滋肾通便[16]，方用《沈氏尊生书》中的润肠丸加减(当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳)治疗[17]。

2.1.2 中药复方治疗汤亚明[18]用生白术为主的中药方剂口服，配合腹部按摩治疗55例慢传输型便秘，结果：痊愈30例，占55%；好转22例，占40%；无效3例，占5.5%，有效率为94.5%，未见明显不良反应。应光耀等[19]采用健脾补肾中药(生黄芪20 g，当归12 g，郁李仁20 g，肉苁蓉30 g，白芍药30 g，决明子30 g，火麻仁10 g)结合大肠水疗治疗慢传输型便秘25例，结果：治愈16例，好转9例，总有效率为100%，6个月后随访，复发3例(18.75%)。孙建华[20]将200例慢传输型便秘患者随机分为治疗组和对照组各100例，治疗组口服温脾润肠汤，对照组口服莫沙比利，1个月后观察临床疗效，结果治疗组总有效率为88.0%，明显优于对照组的58.0%(P＜0.05)。陈明仁[21]采用济川煎合四逆散来治疗38例老年慢传输型便秘患者，结果：治愈15例，好转21例，无效2例，总有效率为94.7%。杨银良[22]治疗慢传输性便秘，将160例患者随机分为两组，治疗组80例，用通便汤(玄参、火麻仁、桃仁、炒莱菔子、枳壳、槟榔、决明子、生白术等)治疗；对照组80例，以果导片、普瑞博思西药治疗。结果：治疗组的总有效率为97.5%，对照组为85%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.1.3 中西医结合治疗卢红明等[23]将120例患者随机分为治疗组采用自拟中药方“润肠通便汤”，辅以肠动力药及植物神经调节剂；对照组服用麻仁丸治疗慢传输型(结肠无力性)便秘。7 d为一个疗程，两个疗程后评价疗效。结果：治疗组治愈50例，治愈率为83% (50/60)，好转10例，好转率为17%(10/60)，总有效率为100%。对照组治愈13例，治愈率为22%(13/60)，好转33例，好转率为55%(33/60)，总有效率为77%。两组治愈率及总有效率差异均有统计学意义(P＜0.01)。

2.1.4 中药现代药理研究现代药理研究，白术、黄芪、当归能使胃肠分泌旺盛，蠕动增加；肉苁蓉可明显增加结肠运动，对大肠内容物有推动作用；枳实、木香有增加肠蠕动作用[11]；桃仁、杏仁、麻仁、柏子仁中含有大量脂肪油，有润肠通便作用[19]。槟榔增加肠蠕动，促进排便作用；玄参、决明子使肠分泌旺盛，蠕动增加[21]。

2.2 外治法临床发现对慢传输型便秘的治疗中运用针灸、指压、埋线、拔罐、帖敷等外治法，治疗作用持久，患者无明显痛苦，生活质量显著提高。

2.2.1针灸疗法郭晓原等[2]认为针刺疗法可通过经络的传导作用引发自发的循经传染，从而加快胃肠蠕动，缩短排便周期，缓解便秘症状，达到治疗目的。在治疗STC的过程中，可选用如下穴位：天枢为大肠之募穴，胃肠气机之枢纽，可疏通胃肠气机；大肠俞穴近大肠，与天枢为俞募配穴，可加强疏通大肠腑气的作用；上巨虚为大肠之下合穴，主治大肠疾患；腹结可宣通腑气，治疗肠麻痹及调节肠功能紊乱；支沟可宣通三焦气机，气机顺则腑气通畅；委阳可疏调经气治疗便秘；会阳穴近直肠，刺激该穴可令患者产生便意；腰奇为治疗便秘之效穴；足三里可振奋阳气，促进运化。诸穴合用，可使大肠腑气通畅，传送有力，使排便正常。薛维华等[24]取骶尾部快速叩刺加体针法治疗虚秘：主穴取天枢、上巨虚，气血不足、下元亏损加足三里、关元、百会；阳虚体弱加气海、关元、肾俞，以上均取双侧穴位，用捻转提插补法，得气后留针20 min，期间每10 min用补法行针1次。结果：痊愈54例(69.2%)，好转22例(28.2%)，无效2例(2.6%)，总有效率为97.4%。丰培学[25]认为灸法可振奋一身之阳，通过背俞穴的作用，同时调整了脏腑功能，在治疗慢传输型便秘35例中，以铺灸为治疗组，口服中药(复方芦荟胶囊)为对照组，通过临床观察发现，本疗法具有作用缓慢递增的特点，第1周的疗效中药组优于铺灸组，第2、3周铺灸组疗效有所提高但与中药组差异无统计学意义，第4周开始优于对照组，显效26例，有效9例，无效0例，虽然不如口服药速效，但疗效逐步提高并作用持久，治疗间隔时间长且无明显痛苦，不像口服药用药频繁且有腹痛、泻剂依赖等副作用，疗效令人满意。

2.2.2 耳穴朱惠平[26]指出：虚秘以耳穴压豆的方法，刺激脾、胃、肾、大肠、直肠下段、皮质下、便秘点等相应穴位，通过经络作用于脏腑，益气养血，温阳散寒，使腑气通，大便自复，治疗虚秘38例中显效26例，好转8例，有效4例。朱秉宜认为在治疗慢传输型便秘时，可选配适当耳穴，以加强疏导肠胃气机，通导大便之作用[27]。常用耳穴可选择：交感、直肠、大肠、肝、脾、皮质下、内分泌、三焦，每次以王不留行籽贴压一侧耳穴，患者不时按压，一般5～6次/d，每2 d交换另一侧，10次为一个疗程，晨起前按压疗效更好。

2.2.3 穴位指压崔振吉等[28]以穴位指压法治疗慢传输型便秘，取仰卧屈膝位，用拇指或中指先按压中脘穴1～2 min，后改按压为顺时针方向揉摩5 min，再用双手依次对两侧章门、大横穴同法按压揉摩。当便秘有所改善后，敲打百会穴或按压合谷穴2～5 min，可巩固疗效。每日早晚各1次，1周为一个疗程。68例患者经治疗，治愈42例(61.8%)，有效20例(29.4%)，无效6例(8.8%)，无不良反应。

2.2.4 穴位埋线郑卫方等[29]采用穴位埋线法治疗功能性慢传输型便秘49例，其中治疗组采用穿针埋线法，以大肠腧为主穴，热秘配合谷、曲池；气滞配阳陵泉、行间；阳虚配气海、关元，对照组服用聚乙二醇4 000，10 mg/次，2次/d，连服4周，结果治疗组治愈12例，显效16例，有效19例，无效2例，总有效率为95.91%，明显优于对照组的77.08%(P＜0.05)。

2.2.5 拔罐李贺元等[30]采用闪罐法治疗便秘，按顺时针方向依次拔右水道→右腹结→右大横→右天枢→神阙→左天枢→左大横→左腹结→左水道。每穴闪罐10～15次，留罐0.5 min左右，以局部皮肤潮红为度。然后令患者俯卧，大肠俞拔罐15 min。每日治疗1次，10次为一个疗程。共治疗患者34例，有效率达91.2%。

2.2.6 帖敷白璐等[31]认为：取葱白适量，用醋炒至极热，以布包熨脐部，每天熨之，能温运通便。

3 展望

慢传输型便秘(STC)临床发病率较高，发病机制复杂，难于达到长期治愈的目的。西药往往针对某种病因获得效果，只能治标，易产生耐药性，停药后作用难于持久，如用药不合理，可引起结肠黑病变，加重便秘，甚至出现脱水、电解质失衡等副作用；单纯的外科手术虽有一定疗效，但对患者创伤大，术后并发症多，甚至会再次出现便秘[5]。而中医、中药在治疗STC方面有其独特的优势，从功能上全面调节是治本之法，治疗时以虚为本，通过调整肺、脾、肾三脏，使人体气血阴阳趋于平衡而起排便作用[32]。但需注意的是STC临床以虚证为多，日久亦可因虚致实，虚实夹杂，寒热并见，故临床辨证应辨别虚实，“以补为通”、“以通为补”，标本兼顾。

中医药在治疗STC方面获得了较满意的疗效，但也存在一些问题：现有文献报道多为医家临床经验的总结介绍，缺乏近几年临床研究资料支持；STC确切病因及发病机制尚未完全明了，虽然目前简单的近期疗效研究很多，且显示出治疗本病较好的前景，但仍需远期疗效追踪；中医药调整胃肠运动功能、润肠通便具体作用机理尚需进一步深入研究。

此外，通过保持良好的心理状态，建立合理的饮食习惯，养成良好的排便习惯，并坚持体育锻炼均有利于便秘的治疗。

参考文献

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