黄更珍，贺国斌，张耀丹

(川北医学院附属医院消内化科1，神经内科2，四川 南充 637000)

急性十二指肠穿孔是临床上常见的急腹症，诊断并不困难，但因穿孔的时间、位置、诱因及病情轻重程度不同，临床表现与急性重症胰腺炎及其相似，容易导致误诊。川北医学院附属医院收治1例初诊为急性重症胰腺炎的急性十二指肠穿孔患者，现将结果报道如下：

1 病例简介

患者尹某，男，74岁，2013年1月16日因“腹痛4+d”入院。入院前4+d，患者无明显诱因出现上腹部持续疼痛，呈剧烈绞痛，改变体位不缓解，无放射及牵涉痛，伴腹胀，伴肛门停止排便排气，院外灌肠后排除少量粪渣，并逐渐出现呼吸困难，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹鸣腹块，于当地医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”，经治疗后腹痛稍缓解，但仍有腹胀，为求进一步诊治遂入院。发病以来，精神差，未进食，小便正常，体重无明显变化。既往无胃、十二指肠球部溃疡病史。无药物过敏史。查体：体温36.8℃，脉搏107次/min，呼吸20 次/min，血压 172/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神较差，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。唇无紫绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺可闻及干湿性鸣音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部高度膨隆，呈尖腹，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，全服散在压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下触及不满意，墨菲征阴性，肝肾区无叩痛，麦氏点压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音2～3次/min。血常规：白细胞：13.52×109/L，中性粒细胞(N)：11.89×109/L，中性粒细胞百分比(GR1)：88.1%，血小板：82×109/L。尿常规：未见异常。生化：门冬氨酸氨基转移酶(AS-T)：46.9U/L，总蛋白：(TP)61.4g/L，白蛋白(ALB)：30.3 g/L，球蛋白(GLOB)：31.1 g/L，A/G：0.97。肿标：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9)均未见异常。术前凝血：凝血酶原时间(PT)：13.2s，部分凝血活酶时间(APTT)：30.1s，凝血酶时间(TT)：18.6s，纤维蛋白原浓度(FIB)：3.75 g/L，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物含量：20.7 Ug/ml。输免：anti-HBC(+)，CRP：147 mg/L。心肌酶谱+B型尿钠肽(BNP)：肌红蛋白：143ng/mL，BNP：376.3pg/L。血气分析：K+：3.69mmol/L，Na+：134mmol/L，Ca2+：0.89mmol/L，葡萄糖：16.59 mmol/L，红细胞比积0.33。血淀粉酶：575.9 U/L，脂肪酶：364 U/L，胰淀粉酶：262.3 U/L，肾功能正常。腹部平片：肠郁张。腹部B超示：腹水，胰腺显像不清。胸部及上腹部增强CT提示：(1)右肺上中下叶及左肺下叶炎性病灶，肺气肿；(2)主动脉钙化；(3)双侧胸腔少量积液，右侧叶间裂积液；(4)右肾周、右侧中上腹腔及腹膜上述改变，考虑局限性腹膜炎、腹膜腔积液。(5)前列腺肥大、钙化；腹腔穿刺抽出淡红色血性液体20ml，淀粉酶524U/L，镜检：红细胞(++)，脓球(++)。诊断：1.急性重症胰腺炎2.双肺感染3.原发性高血压3级(极高危组)。并请外科会诊也考虑急性重症胰腺炎，予禁食、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、补液等内科保守治疗措施，腹痛较前有所减轻，但发热持续，血象进一步升高，达17.89×109/L，其病情无明显缓解，临床表现与重症胰腺炎不符，结合患者病史及CT等辅查结果，考虑消化道穿孔，予剖腹探查术，术中探查胰腺未见异常，胰腺、腹膜、小肠系膜及肠壁充血水肿，大网膜右下移位，发现腹腔内液体400 ml，阑尾充血水肿，大小约6 cm×0.6 cm，发现十二指肠球后壁有一个直径约0.5 cm的穿孔，行十二指肠修补缝合术及腹腔引流，并行阑尾切除术。手术顺利，术后常规静脉应用抗生素抗感染，患者术后恢复良好出院。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 本例患者起病隐匿，病程较短，临床症状及体征不典型，缺乏特异性表现，且无影像学上的特征性表现，是导致误诊的重要原因之一。临床医师未仔细询问病史，对临床表现未仔细鉴别，对病史及体征未进行深入分析，对十二指肠穿孔缺乏足够的认识，诊断思维局限，且未与影像医师进行交流，导致误诊。过度依赖B超检查结果，以“胰腺炎”一种病患解释相关临床表现，导致误诊。对腹腔穿刺抽出液未能行常规镜检是导致误诊原因之一。影像医师对疾病认识不足，未能及时发现病变，误诊为“胰腺炎”，且未能和临床医师交流意见及查询病史，也是误诊的原因之一[1-3]。

2.2 减少误诊的措施 我们对急腹症患者要仔细询问病史及体格检查，密切观察病情变化、相关症状及体征，仔细了解病史和发病过程，动态观察腹部体征变化，完善腹部影像学检查及实验室检查，必要时请相关科室会诊以协助诊治。要重视消化道穿孔以急性胰腺炎的鉴别。急性十二指肠穿孔一般有溃疡病史，但本例患者无明显的溃疡病史且突然起病，提醒我们突发腹痛既往无溃疡病史亦不能排除消化道穿孔的可能。消化道穿孔患者腹痛往往较剧烈，且难以忍受，很快扩散至全腹。急性胰腺炎主要有腹痛、发热、恶心、呕吐等临床表现，及时行血、尿淀粉酶检查及腹部增强CT，必要时作腹水淀粉酶检查可确诊。合理选择影像学检查是防止误诊的方法之一。B超、CT等影像学检查本身均有其优劣势，需合理选用且相互结合，才能提高诊断率，减少误诊的发生。影像医师、临床医师对可疑病例应相互沟通交流，尽量避免或减少误诊。术中认真探查也是避免漏诊、误诊的重要方法之一。当术中发现病变与临床表现不符时，需扩大切口进一步探查，以减少不必要的误诊、漏诊。此外，需加强对临床医生的临床思维培养,加强对十二指肠穿孔的认识，提高诊断率。

总之，只有早发现、早诊断、早治疗，才能提高十二指肠穿孔的诊断率，改善患者的预后[4]。

[1]史 勇,熊进文,黄海球.老年人上消化道穿孔37例治疗体会[J].中国医药导报,2010,7(22)：255-256.

[2]杨光明,吴根信.56例上消化道穿孔临床资料分析[J].安徽医学,2012,33(9)：1153-1155.

[3]汪淑娟,田万管,贾立静,等.消化道穿孔临床特点与诊断分析[J].中国医药,2011,6(5)：592-593.

[4]刘伟杰.急性胰腺炎和上消化道穿孔的鉴别诊断[J].中国医药指南,2011,9(36)：58-59.