韩丽芬

(文昌市人民医院心血管内科，海南文昌570000)

杂交手术治疗胸主动脉扩张性疾病的护理配合

韩丽芬

(文昌市人民医院心血管内科，海南文昌570000)

目的总结了11例杂交手术治疗胸主动脉扩张性疾病的手术配合经验。方法对11例杂交手术患者的临床资料及手术配合过程进行回顾性分析，总结手术配合的要点，术前做好心理护理、人员准备、特殊器械和一次性物品的准备工作，术中巡回护士实施有效的体位管理、低温配合及严密观察血压等，器械护士根据手术进程娴熟、密切地配合医生。结果本组11例杂交手术配合顺利，无死亡、无感染、无脑部并发症发生，无内漏并发症、无支架移位、血流通畅。结论术前物品准备齐全，熟悉手术步骤，术中配合熟练，严格执行无菌操作，是确保手术成功的关键。

主动脉扩张性病变；腔内修复；人工血管旁路搭桥；护理配合

胸主动脉扩张性疾病是指累及升主动脉、主动脉弓或降主动脉的真性、假性和夹层的动脉瘤，是血管外科及其凶险的疾病，多需要紧急处理，传统的手术方式创伤大，死亡率高，单纯的腔内隔绝术是累及主动脉弓扩张性病变的治疗盲点，对临近左锁骨下动脉的主动脉扩张性病变则易导致主动脉破裂、内漏、脑卒中或心肌梗塞等并发症[1]。近年来采用杂交手术将血管旁路搭桥术和腔内隔绝术结合，缩短手术准备时间，手术死亡率及并发症明显降低[2]。我院从2010年3月至2013年5月期间对累及主动脉弓的主动脉扩张性疾病实施杂交手术11例，取得满意效果，现将护理配合报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组11例患者中男性10例，女性1例。年龄43～72岁，平均57.33岁，均为慢性期患者，胸痛发病时间平均24 d，18～46 d。6例为B型主动脉夹层，4例为主动脉弓动脉瘤，1例为主动脉弓假性动脉瘤(鱼刺伤)。10例B型主动脉夹层及主动脉弓动脉瘤均合并高血压，其中5例合并糖尿病。发病时剧烈胸背部疼痛，平均收缩压205 mmHg(180～240 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)。1例主动脉弓假性动脉瘤并发大呕血；行多排CT检查，显示B型主动脉夹层破口均位于左锁骨下动脉开口以远(1～2 cm)，主动脉弓动脉瘤最大直径为49～79 mm。

1.2 手术方法[3]采用全身麻醉，3例搭桥及腔内隔绝术一期完成，8例搭桥术后5～7 d二期行隔绝术。搭桥手术：颈根部弧形切口，胸锁乳突肌内侧显露两侧颈总动脉，左侧胸锁乳突肌内侧显露椎动脉近侧的锁骨下动脉，取6 mm带环Gore-Tex人工血管，先行右颈总动脉-人工血管侧端吻合，气管前隧道将人工血管引向左颈部，人工血管适当位置剪侧孔，横断左颈总动脉，结扎近断端，远端与人工血管侧孔吻合。再于椎动脉近端约1 cm处横断左锁骨下动脉(LSA)，结扎近断端，远端与人工血管端端吻合。单个颈动脉阻断时间20～25 min。覆膜支架为先键公司生产，支架推送外径21F或23F，导入途径全部采用髂总动脉。

1.3 结果全组无死亡，无脑部并发症发生，无内漏并发症及支架移位，恢复顺利，隔绝术后8～12 d切口拆线出院。术后CTA检查，所有病例显示无名动脉、人工血管、两侧颈动脉、推动脉、两侧锁骨下动脉血流通畅。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视建立良好的心理支持，重点向患者说明情绪对血压及疾病的影响，患者往往存在恐惧心理，应向患者及其家属正确解释、沟通，使患者积极接受手术；医疗费用高，患者会产生对家庭带来负担的内疚感，从而导致治疗态度犹豫不决。因此我们要告知患者手术目的、方法及优点等，并介绍成功病例，同时患者家属协同做患者的思想工作，帮助患者消除后顾之忧[4]。

2.1.2 术前人员准备此类手术复杂多变，涉及人员多、难度大、风险大，术前应与手术医生、麻醉医生、介入科技师及护士做好沟通，必要时要与输血科、心脏外科医生联系。术前巡回护士和器械护士参加科内病案讨论，熟悉手术实施方式、麻醉方式、手术需求等，充分做到合理安排，设专科护士2名，术中物品供应人员1名。

2.1.3 手术物品准备手术在介入室进行，术前当天手术护士要到介入室了解手术环境及各仪器设备情况，除按专科手术准备相关必需物品外，充分估计手术中可能使用急救仪器、药物，如：除颤仪、高频电刀、无影灯、加压输血器、保暖措施、鼻温探头等，6 mm带环人工血管，6-0、5-0血管缝线、止血用物、4F、5F取栓导管、开胸器械和用物、体外器械及用物。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士护理

2.2.1.1 建立动静脉通路患者进入手术室至麻醉前巡回护士应陪伴在其身边，鼓励安慰患者，使患者精神放松，提高麻醉及手术准备的依从性，选择一侧肢体建立静脉通道，麻醉成功后才执行颈内或锁骨下静脉穿刺、桡动脉穿刺及导尿等刺激性较强的操作，以免引起血压、心律变化。桡动脉穿刺监测术中动脉压、动脉氧分压，做好各动静脉穿刺管道标识，以便手术中分类用药和补充血容量。

2.2.1.2 术中安全防护措施本组平均手术时间为4～6 h，手术体位为颈伸仰卧位，协助摆体位之前做“一评四防”。“一评”即认真检查评估患者皮肤状况，“四防”即防污染、防压疮、防意外烧伤、防结膜炎等[5]。患者骨突隆处、垫啫喱头圈及啫喱垫，身下的床单要平整、清洁、干燥，防止压疮的发生；双上肢用中单包裹固定于身体两侧，膝关节下垫啫喱半圆垫，使患者舒适；体位安置完成后，检查患者身体皮肤是否与金属物品等接触，防止意外烧伤；双眼部涂抹金霉素眼膏后用小薄膜覆盖，防止角膜炎等；同时做好保暖措施。

2.2.1.3 麻醉低温配合全麻后，将冰袋放置于大血管浅在部位，如腋窝、腹股沟、肘窝等处，同时静脉输冷液体降温法(即麻醉后快速输入2 000～3 000 ml 4℃的晶体和胶体液)[6]，使鼻温维持在34℃。搭桥成功，颈总动脉开放后，注意保温，2～4 h体温可自然回升。

2.2.1.4 预防感染此类患者病情危重，手术时间长及人工血管植入等，易发生细菌感染，并会导致吻合口瘘、血栓形成等。因此，预防感染非常重要，参与手术的每个人都要严格遵守无菌操作，巡回护士应严格监督无菌操作和控制参观人员等，每个环节行之有效的措施是预防感染的关键。

2.2.1.5 术中密切观察病情变化协助麻醉医生的工作，观察生命体征的变化，如有变化及时通知医生，控制好血压，释放支架时应给予控制性降压，释放支架完毕血压回升至正常水平[7]；了解手术进展情况，备好急救物品，以便在病情变化时迅速组织抢救；同时做好管道的护理，确保管道的畅通和链接处紧密结合。颈总动脉阻断前和开放后要准确记录尿量。

2.2.1.6 高值耗材管理人工血管、支架系统、封堵器、取栓导管等属于高值耗材，应严格遵守高值耗材使用规章制度和流程，定位放置、专人管理、交接清楚。使用前要与主刀医生共同核对高值耗材名称、规格、有效期等，确认无误后方可打开使用并保存条形码。

2.2.2 器械护士护理

2.2.2.1 人工血管旁路搭桥配合器械护士的配合关系到患者脑组织的保护，关系到手术的成败和患者的预后。当阻断颈总动脉前，首先备好阻断带、血管镊、血管剪、动脉分离钳、尖刀片，切开颈总动脉，用肝素钠盐水冲洗管腔，防止血栓形成，将打开的人工血管用肝素钠盐水浸湿并冲洗管腔，备好5-0普理灵缝线做颈总动脉人工血管吻合，清点好术野的每一枚针，准备止血用物，密切观察手术进程，力争做好每一步的预先准备，尽量缩短阻断血管时间。大量研究表明，低温状态下，脑组织的安全时限为45 min，超过45 min病死率和缺血性脑损伤的发生率明显增加[8]。所以器械护士必须具有专业、规范化、有预见性的护理，才能使手术更加娴熟、更加默契、保障术中及时准确的配合。

2.2.2.2 腔内修复配合胸主动脉夹层腔内修复难度大、风险大、技术要求高，支架释放要求一次成功，因此要求器械护士要充分了解支架输送系统结构，传送支架和导丝时注意勿折断或误接触有菌区域，术中要求执行无菌操作，按手术步骤准确传递手术用物，缩短手术时间，保证手术顺利完成。

3 小结

胸主动脉扩张性病变病情发展迅速，随时都有血管破裂大出血的可能。未经治疗的病例，约半数以上在近期内死亡，多死于动脉瘤破裂[7]。随着血管外科技术的提高，大部分患者接受手术治疗，术后5年存活率为50%，10年存活率为32%[7]。杂交手术是近几年血管外科开展的新技术，手术复杂，用物多，手术开台时，与器械护士认真清点器械、敷料、缝针及特殊用物；将人工血管放置于盛有肝素钠盐水(肝素钠12 500 U+生理盐水500 ml)的容器内；阻断颈总动脉前，准确记录阻断时间，开放颈总动脉后，准确记录尿量并及时反馈；搬运患者时，使患者颈部保持中立位，避免人工血管受压、扭曲。作为手术室专科护士，要有娴熟的专业知识，敏锐的应变力和超前的预见性，对术中存在的问题及出现特殊情况要有正确判断和处理能力，同时要做好合理的分工，充分发挥手术团队精神，认真做好每项工作，保证手术顺利进行。

[1]Czerny M,Roedler S,Fakhimi S,et al.Midterm results of thoracic endovascular aortic repair in patients with aneurysms involving the descending aorta originating form chronic type B disseetions[J]. Ann Thorac Surg,2010,90:90-94.

[2]陆清声,景在平,冯家烜.主动脉夹层腔内隔绝术后并发症[J].中国血管外科杂志,2010,4(4):196-198.

[3]肖占祥,戚悠飞,吴奕强.杂交手术治疗胸主动脉扩张性疾病[J].中国血管外科杂志(电子版),2010,2(3):178.

[4]郭艳梅,严敏敏.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理[J].中华护理杂志,2004,39(8):583-584.

[5]朱丹,周力.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 121-127.

[6]孙大金,杭燕南,陈杰,等.心脏外科麻醉和围手术期处理[M].北京:科技出版社,2010:44-70.

[7]汪忠镐.血管外科手术学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2010: 498-510.

[8]郭伟.主动脉扩张性疾病——腔内修复技术发展的黄金时期[J].中国血管外科杂志(电子版),2009,1:13-14.

R473.6

B

1003—6350（2013）18—2805—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1174

2013-07-16)

韩丽芬。E-mail：437270981@qq.com