刘阳，吴贵强，蒋正方

(绵阳市第三人民医院神经外科，四川绵阳621000)

显微手术切除脑胶质瘤89例临床分析

刘阳，吴贵强，蒋正方

(绵阳市第三人民医院神经外科，四川绵阳621000)

目的观察显微镜切除脑胶质瘤的疗效。方法回顾性分析89例经显微镜下切除术治疗的脑胶质瘤患者的临床资料，术后随访3年。结果89例中全切除65例(73.03%)，次全切14例(15.73%)，部分切除10例(11.24%)。所有病例均无严重并发症及死亡。随访70例，术后存活1年以上者57例(81.43%)，存活2年以上者50例(71.43%)，3年以上存活44例(62.86%)。结论显微镜手术治疗脑胶质瘤疗效满意、创伤小、并发症少，值得推广。

显微手术；胶质瘤；疗效

脑胶质瘤是神经系统中发病率最高、预后较差的一种颅内恶性肿瘤，其肿瘤细胞对脑组织有很强的嗜居性，而且手术时胶质瘤常难以全切，这也是术后复发及预后差的主要原因[1]。传统开颅手术并发症多、预后较差。我科自2006年始采用显微镜辅助下手术切除脑胶质瘤，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料89例脑胶质瘤患者均系本科室2006年10月至2010年2月收治病例，其中男性49例，女性40例，年龄12～68岁，平均(43.7±15.0)岁。病程20 d～2年，平均(6±1.2)个月。患者术前头痛42例，呕吐12例，不全瘫24例，偏身感觉障碍20例，癫痫15例，共济运动10例，不全性失语11例，记忆减退15例，全部病例均有视乳头水肿。全部病例术前均行MRI增强扫描，表现为长T1，T2信号，有不均匀强化，病变呈实性或囊实性，部分可见包膜，周围存在不同程度水肿。肿瘤最小为2 cm×3 cm×4 cm，最大为8 cm×9 cm×8 cm，额叶33例、颞叶28例，顶枕区19例、小脑半球9例。

1.2 手术方法本组均在气管插管全麻下常规开颅，根据肿瘤部位选取冠状入路，翼点入路，翼点扩大入路，枕下后正中或旁正中入路打开。切开硬膜后即开始应用显微镜，根据脑压情况打开脑池放出脑脊液减压，大部分病例选择经脑沟进入，少数经脑回直接进入，肿瘤大多呈紫红色、黄褐色，多数性状为鱼肉状。切除时选取离肿瘤最近的非功能区、无或少血管区，在镜下辨认分离肿瘤外围与正常脑组织间水肿胶质带进行分离，边电凝边分离，采用纤丝与棉片结合保护脑组织，分块切除直至肿瘤完全切除。3例急诊减压手术在肉眼下行部分瘤内切除快速降低颅内压，然后再应用显微镜切除剩余肿瘤。

2 结果

本组无死亡病例及严重并发症。术后经病理证实，星型细胞瘤Ⅰ级15例，Ⅱ级25例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例，胶质母细胞瘤6例，少枝胶质细胞瘤8例，室管膜瘤8例。切除程度以镜下和术后影像学检查为准，全切除65例(73.03%)，次全切14例(15.73%)，部分切除10例(11.24%)。本组患者随访3年，获得随访70例，术后存活1年以上者57例(81.43%)，存活2年以上者50例(71.43%)，存活3年以上者44例(62.86%)。

3 讨论

胶质瘤难以全切且复发率较高，是神经外科医生所面临的较为棘手的疾病之一。手术仍然是目前治疗胶质瘤最主要的方法[1]，越来越多的学者已经意识到患者的生存期受肿瘤切除程度的影响极大。文献已经证实，手术方式的选择，肿瘤的是否最大限度的切除特别是高级别胶质瘤直接影响到患者的预后[2]。传统的开颅手术常采取传统大骨瓣开颅，将肉眼看到的肿瘤组织尽数切除以提高胶质瘤的切除程度，从而造成了正常脑组织的不必要损伤，导致生存质量下降。随着近年来显微神经外科的开展，显微手术的应用取得了较明显的临床效果。通过临床实践我们认为值得引起重视的有如下一些问题。

有学者认为选好合适的手术入路有助于术中显微镜的使用，在良好的入路下显微镜仅需在手术时微调即可实现满意视角，对脑组织的牵拉影响小[3]，这对于全切肿瘤、保留重要脑功能极为关键。因此需要在手术前确定肿瘤的体表投影，明确重要功能区与肿瘤的位置关系，设计合理的手术入路。如肿瘤位于中央沟之前时，应选择仰卧位额叶入路；肿瘤位于中央沟以后时，宜采取侧俯卧位顶叶入路。肿瘤位于皮质下浅层时宜采用脑回间沟入路；在重要功能区且位置较深在的肿瘤，可选择尽量避开重要功能区，在血管相对稀少的皮质切开至肿瘤。术中切忌为了强求肿瘤全切而手术，位于功能区的残余肿瘤可在术后辅助放化疗。

一般而言，很多胶质瘤尤其是高级别肿瘤肉眼观色泽深于周围脑组织，周围脑组织水肿带常伴有广泛的胶质增生，可被视为全切的内侧解剖标志[4]。应选取合适的角度，充分放大术野，镜下谨慎辨识肿瘤与局部正常、水肿脑组织质地、颜色、血供的不同，并结合影像学资料加以确认，沿肿瘤外周胶质水肿带与脑组织间隙分离肿瘤一般不会伤及正常组织。当水肿带与肿瘤界限难以区别时，应停止切除，留下少许肿瘤组织，术后行相应的放化疗。

当肿瘤位于重要血管周围时，要高度关注这些血管的保护[4-5]。当肿瘤生长在侧裂、基底节、丘脑等区域时，这些区域穿支血管密布，走行方向交错，形成复杂的血管网，术者需要保持极大的耐心，精心分离肿瘤边界，最大程度避免血管损伤。当粗大血管表面覆盖蛛网膜鞘时，分离肿瘤时注意不要破坏蛛网膜，完整保留其结构有助于神经功能的保留。若肿瘤包绕在大血管周围时，注意不可将肿瘤从血管上直接分离。因部分被肿瘤包裹的血管看似肿瘤供血血管，实则是大血管的分支血管[6]，即过路血管从此处穿过营养正常脑组织，或者肿瘤可能已经侵蚀血管壁，粗暴分离可能导致难以控制的出血，本组有部分肿瘤未能全切，与肿瘤周边血供较丰富或包裹大血管有关。除了动脉的保护外，对诸如侧裂静脉、Rolando氏静脉、Labbe静脉等也需格外注意，避免术后出现后果严重的梗塞或脑水肿。

另外，术中打开颅骨时可予以甘露醇125 ml快速静滴，以降低颅内压。打开硬膜后，可选择打开就近的蛛网膜间隙或脑池，在充分释放脑脊液使颅内压下降满意后再行手术切除，特别是一些高级别胶质瘤脑水肿比较明显时更应该注意在切除肿瘤前通过释放脑脊液获得足够的操作空间。我们在手术中使用电凝止血时应注意确认该血管为肿瘤供血血管，电凝时仅限于肿瘤供应血管，不盲目处理邻近肿瘤的较粗大血管，从而避免发生不良后果。术中借助脑自动牵开器暴露病变，自动牵开器牵开皮质宽度不超过2 cm，且在脑组织上直接垫纤丝，纤丝上放棉片以保护脑组织，将微侵袭降低到最低限度。术中切除肿瘤时先对肿瘤周边胶质增生带进行分离，边分离边用棉片与纤丝保护分离面正常脑组织，纤丝直接接触脑组织，以保存功能和减少对周围组织的损伤，同时可减少使用电凝止血带来的神经废损，而且在术中使用滴水电凝，可有效减少热传导损伤。另外，术后注重对并发症的预防和处理，也是手术获得成功的重要环节。尽管胶质瘤的预后受多种因素的影响[7-8]：(1)肿瘤部位、分级、血管增生；(2)手术切除程度；(3)患者年龄、术前KPS评分及术后放化疗治疗情况等。但我科使用显微镜手术，肿瘤切除相对彻底，损伤小，可能是本组病例术无手术死亡、严重并发症和生存期延长的重要原因。

[1]温林豹,陈刚.胶质瘤的治疗策略[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(4):382-384.

[2]白红民,王伟民,梁树杰,等.脑功能区胶质瘤的现代手术策略[J].临床神经外科杂志,2011,8(5):245-248.

[3]Domonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas[J].J Neurooncol,1996,29(3):239-248.

[4]张勇,周幽心,孙春明,等.显微手术治疗外侧裂胶质瘤的探讨[J].海南医学,2008,19(11):12-13.

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[6]陈亢实,郭艳峰,高建洲,等.边缘系统低分化胶质瘤应用显微镜手术广泛性切除的效果[J].浙江临床医学,2012,14(9): 1114-1115.

[7]王鹏,焦保华.脑胶质瘤病人的预后多因素生存分析与相关性研究[J].脑与神经疾病杂志,2010,18(6):417-421.

[8]毛捷,黄军,黄纯海,等.胶质瘤术后预后因素的分析[J].现代生物医学进展,2008,8(5):902-904.

Clinical analysis of microsurgery resection of glioma:a report of 89 cases.

LIU Yang,WU Gui-qiang,JIANG Zheng-fang.Department of Neurosurgery,the Third Hospital of Mianyang,Mianyang 621000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of microsurgery resection of glioma.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 89 cases of glioma treated by microscopic resection.A 3-year follow-up was performed.ResultsTotal removal of glioma was achieved in 65 cases(73.03%),with subtotal removal in 14 cases(15.73%)and substantial removal in 10 cases(11.24%).No death and severe complications were found. Among the 70 patients followed up,57(81.73%)survived more than 1 year,50(71.43%)survived more than 2 years, 44(62.86%)survived more than 3 years.ConclusionMicrosurgery can be popularized to treat glioma because of satisfactory effect,less damage,and few complications.

Microsurgery;Glioma;Therapeutic effect

R739.41

B

1003—6350(2013)18—2736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1140

2013-03-24)

四川省科技厅应用基础研究项目(编号：2010JY0103)

蒋正方。E-mail：liu10012002@sina.com