吴 芳,李鹏利

(河北省秦皇岛市抚宁县中医院妇产科,河北抚宁,066300)

围生期心肌病(PPCM)是一种以心力衰竭为主要表现的临床疾病,常发生于妊娠最后3个月或产后6个月,严重威胁孕产妇及胎儿生命安全。国外研究[1]发现,本病致死率可达20%～50%,马来西亚一项长达10年的研究发现死亡率为8.3%[2]。围生期心肌病患者临床表现不尽相同,起病可急可缓,既往可无心血管系统疾病史,起病前也可无任何心脏阳性体征,重者可以突发急性心力衰竭[3],因此很难及时预防本病的发生。研究[4]表明,多胎、多产、肥胖、高龄孕产妇、先兆子痫、妊娠高血压综合征等为其高危人群,最近研究[5]发现,吸烟也可能成为PPCM 的危险因素之一。另外,PPCM的发生有种族及地域差异,研究[6-8]发现,南非人的发病率约为1∶1000,而海地可达到1∶300,美国一家医院调查了1990—2002年出院记录,发现PPCM每3189个孕妇中有1例会发病[7],且黑色人种发病率更高[9],西班牙人则很低[10]。PPCM的治疗原则包括限制钠盐及强心、利尿、抗凝、抗感染、扩血管和心脏移植等[11]。近年来,随着现代医学的不断发展,对于本病的治疗已有许多成功的报道,现将本病的治疗现状总结如下。

1 基础治疗

围生期心肌病多以心力衰竭为临床表现,因此,以强心、利尿、扩血管为主的治疗显得尤为重要。而吸氧、休息、低盐饮食、营养心肌、抗感染、抗血栓形成等治疗也不容忽视。沈延梅[12]应用基础治疗对38例围生期心肌病患者进行治疗,总有效率达84.2%。

1.1 β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的临床应用

近年来,β-受体阻滞剂因其能够减少心肌耗氧量,远期应用改善心室重塑而广泛应用于心衰的治疗,而大量研究也表明,它对围生期心肌病的疗效也很确切,具体机制为:①可对抗交感神经激活;②抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性,降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷。最近研究显示,第3代β-受体阻滞剂卡维地洛能够降低轻中度心衰患者死亡率,尤其是对扩张性心肌病及缺血性心肌病患者更加有效[13]。国内外研究也显示,ACEI同样能够抑制循环和心脏组织的RAAS,从而抑制交感神经兴奋,延缓心室重塑,并通过对缓激肽降解的抑制使前列腺素生成增多而发挥扩血管的作用[14]。MERITHF、CIBIS-Ⅱ、USCP等大规模临床试验已经证实了β受体阻滞剂(包括卡维地洛)和ACEI的联合使用在心力衰竭患者中的有益作用,降低所有原因的死亡危险达34%以上,国内相关研究也证实这一点。郭存玲等[15]运用美托洛尔联合卡托普利片治疗围生期心肌病患者24例,临床疗效显著;梁锦军等[11]应用地高辛、间断使用双氢克尿噻、螺内酯、卡托普利联合β受体阻滞剂治疗围生期心肌病患者 25例,治疗后左室射血分数(LVEF)明显改善,心功能改善,住院时间缩短。丁大捞等[16]在基础治疗上加用美托洛尔联合卡托普利治疗产后未哺乳的产妇36例,治疗前后左心室内径、心胸比明显缩小,左室射血分数(LVEF)明显提高。耿现仓[17]则应用美托洛尔联合依那普利治疗围生期心肌病患者29例,总有效率达93.3%。但ACEI对胎儿有致畸作用,一般禁用于分娩前,β受体阻滞剂由于长期使用与低体质量出生儿关系密切,因此在孕期使用时应格外谨慎[18]。

1.2 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

ARB治疗PPCM的机制为抑制血管紧张素的生成。与ACEI相比,ARB能够从在受体水平阻断血管紧张素的心血管效应,从而更好地抑制左心室重塑,且无咳嗽及血管性水肿等不良反应[19]。高艳红等[20]针对经洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等治疗效果欠佳的围生期心肌病患者使用厄贝沙坦及螺内酯治疗,治疗后心功能改善37例,总有效率达92.5%。

1.3 钙离子通道阻滞剂

因其负性肌力作用,一般不作为心力衰竭的治疗药物,且能够抑制子宫平滑肌收缩,故临产孕妇也应尽量避免使用。但有研究显示氨氯地平能够减少PPCM 患者血清白介素-6的浓度,降低血管阻力,提高生存率[21],关于CCB对围生期心肌病的治疗,尚需进一步研究。

1.4 抗凝治疗

妊娠期血液呈高凝状态,血小板黏附、聚集功能增强,PPCM引起体循环或肺循环栓塞概率较大[22],因此,抗凝治疗不容忽视。与普通肝素相比,低分子肝素与血浆蛋白特异性结合力较低,生物利用度较高,抗Ⅹa活性强,抗凝血酶活性弱,出血的副作用小,能够增强血管内皮的抗血栓作用。王宏丽等[23]在使用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂的基础上加用低分子肝素治疗PPCM患者24例,能够降低肺栓塞发病率,且没有大出血风险,对改善预后有很大帮助,可以安全用于围生期。李世煌等[24]则运用华法林治疗分娩后围生期心肌病患者,能明显降低血浆D-二聚体含量,机制为通过抑制维生素K的转化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ活化,从而阻断凝血瀑布反应,不能形成稳定的纤维蛋白。且6个月的华法林治疗与3个月相比,降低血浆D-二聚体含量更明显,深静脉血栓形成的发生率也明显低于3个月的治疗,没有发生大出血等严重并发症。但是,华法林能够通过胎盘,在妊娠早期有致畸作用,因此,妊娠期的抗凝治疗也是一个存在争议的问题,仍需要更多的临床研究来证实其安全性。

1.5 免疫抑制剂

免疫抑制剂包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、介导细胞凋亡的膜受体分子等。Sliwa K等在传统治疗(ACEI和β-受体阻滞剂)的基础上加用免疫抑制剂治疗 50例PPCM患者,结果明显改善了患者的结局[25]。但PPCM治疗指南中尚未推荐此类药物的应用,因此,尚需更多的研究加以证实。

2 治疗PPCM的新途径

2.1 手术治疗

心脏移植术能够挽救晚期围生期心肌病患者的生命,在发达国家已有先例,但目前国内尚无相关报道[26]。宋建伟等[27]曾用主动脉内球囊反搏治疗PPCM并发心源性休克6例,均获得成功,为PPCM的治疗开辟了一条新的道路。

2.2 其他药物

①溴隐亭:国外有实验研究表明,溴隐亭能够通过减少氧自由基、增加心肌毛细血管密度、减轻心肌纤维化的程度来逆转心肌损害,改善左室收缩功能,并有效预防再次发生PPCM;②静脉丙种球蛋白能够治疗顽固性PPCM,当应用传统药物进行治疗2周后,心衰症状尚不能控制时,可考虑使用[26];③曲美他嗪:作用机制为通过抑制3-酮酰辅酶A硫解酶的活性而抑制心肌脂肪酸β氧化,优化了心肌的能量代谢,从而减少心肌耗氧,是一种新型的影响心肌代谢类药物。史俊巧等[20]通过临床研究,证实在常规抗心衰治疗的基础上加用曲美他嗪能明显改善PPCM患者的心脏功能,降低血浆BNP水平,能够积极改善预后;④冻干重组人脑利钠(Lrh-BNP),商品名-新活素,Lrh-BNP具有抑制交感神经兴奋性、扩张动静脉血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和内皮素活性等多种作用,通过改善PPCM患者的血流动力学来提高每搏排出量和心脏指数。另外,Lrh-BNP还能够潜在的抗心肌纤维化,在降压时不反射性兴奋交感神经系统,使心率保持不变,给药后起效迅速,被许多学者认为是治疗心衰的新方向,可能作为一线用药[28-29]。

3 中医治疗

祖国医学中并没有围生期心肌病的概念,但根据患者临床症状,本病可归属于“子满”“心悸”“喘证”“水肿”等范畴,基本病机为心气亏虚,血行无力,脾肾阳虚,饮停于内。因此,治疗当补益心气,化饮利水。金正海[30]曾用益气健心汤加减(黄芪30 g,人参15 g,茯苓30 g,白术30 g,葶苈子15 g,陈皮15 g,香附15 g,甘草10 g)治疗围生期心肌病 33例,取得了良好疗效。靳文娥[31]也用中西医结合方法治疗气阴两虚型围生期心肌病患者21例,总有效率达81%,并可减少西药的不良反应,增加患者的生存率。曹治宏[32]、冯美干[33]等在西医综合治疗的基础上加用参麦注射液治疗围生期心肌病,可明显改善心功能,降低血浆BNP值,减少住院天数。辛藏玲[34]则用低分子肝素联合黄芪治疗55例PPCM患者,可以明显减少栓塞的发病率。实验研究证明,黄芪具有扩血管、改善微循环、增加组织器官血流量,降低毛细血管通透性、减轻组织水肿等作用。

[1]Abboud J,Murad Y,Chen-Scarabelli C,et al.Peripartum cardomy-opathy:a comprehensive review[J].Int J Cardiol,2007,118(3):295.

[2]Chee K H.Favourable outcome after peripartum cardiomyopathy:a ten-year study on peripartum cardiomyopathy in a university hospital[J].Singapore Med J,2013,54(1):28.

[3]侯琳琳,王邦宁.围生期心肌病 33例临床分析[J].中国临床保健杂志,2011,14(2):143.

[4]Chapa J B,He iberger H B,WeinertL,et al.Prognostic value of echocardiography in peripartumcardio myopathy[J].Obstet Gynecol,2005,105(6):1303.

[5]Lim C P,Sim D K.Peripartum cardiomyopathy:experience in an Asian tertiary centre[J].Singapore Med J,2013,54(1):24.

[6]Pearson G D,Veille J C,Rahimtoola S,et al.Peripartum cardiomyopathy:National Heart,Lung,and Blood Institute and Office of Rare Diseases(National Institutes of Health)workshop recommendations and review[J].JAMA,2000,283(9):1183.

[7]Mielniczuk LM,Williams K,Davis D R,et al.Frequency of peripartum cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2006,97(12):1765.

[8]Brar S S,Khan S S,Sandhu G K,et al.Incidence,mortality,and racial differences in peripartum cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2007,100(2):302.

[9]Bhakta P,Mishra P,Bakshi A,et al.Case report and mini literature review:anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufentanil in combined spinal epidural anesthesia[J].Yonsei Med J,2011,52(1):1.

[10]Tina Shah,M.D,Sameer A ther,et al.Peripartum Cardiomyopathy:A Contemporary Review[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(1):38.

[11]梁锦军,黄从新,杨波,等.β受体阻滞剂治疗围生期心肌病的临床研究[J].中国综合临床,2006,22(2):111.

[12]沈延梅.围生期心肌病38例临床分析[J].陕西医学杂志,2010,39(12):1684.

[13]侯翠红,顼志敏,楚建民,等.卡维地洛治疗围生期心肌病疗效分析[J].中国医刊,2007,42(4):27.

[14]柴丽娜.围生期心肌病诊断与治疗的最新研究进展[J].心血管病学进展,2013,34(1):63.

[15]郭存玲,韩艳菲,苏红梅.美托洛尔、卡托普利治疗围生期心肌病心力衰竭临床观察[J].中华全科医学,2012,10(10):1578.

[16]丁大捞,雷玉钦,李录延,等.美托洛尔联合卡托普利治疗围生期心肌病心力衰竭的临床观察[J].河南职工医学院学报,2009,21(4):374.

[17]耿现仓.血管紧张素转换酶抑制剂与β受体阻滞剂治疗围生期心肌病疗效观察[J].医药论坛杂志,2008,29(20):62.

[18]张红强.围生期心肌病的研究现状[J].国际心血管病杂志,2008,35(2):98.

[19]刘君.血管紧张素受体拮抗剂与心肌梗死左室重构[J].临床心血管病杂志,2001,17(2):96.

[20]高艳红,李春生,袁俊强,等.厄贝沙坦联合螺内酯治疗围生期心肌病临床研究[J].临床医学,2009,29(7):33.

[21]Bhakta P,Biswas B K,Banerjee B.Peripartum cardiomyopathy:review of theliterature[J].Yonsei Med J,2007,48(5):731.

[22]叶任高,陆再英.主编.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:340.

[23]王宏丽,王宏娟.低分子肝素治疗围生期心肌病的临床疗效观察[J].中原医刊,2006,33(18):75.

[24]李世煌,陈瑛,唐春仕,等.华法林对围生期心肌病患者抗凝治疗的临床研究[J].现代医药卫生,2012,28(13):1929.

[25]Sliwa K,Skudicky D,Candy G,et al.The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail,2002,4(3):305.

[26]欧艳勉.围生期心肌病的研究进展[J].综述,2012,50(9):28.

[27]宋健伟,颜汉文,马颖颖,等.主动脉内球囊反搏治疗围生期心肌病并发心源性休克6例分析[J].临床研究,2012,10(32):110.

[28]卢苇,王永春,张大勇.新活素治疗围生期心肌病心力衰竭[J].医学研究杂志,2009,38(7):87.

[29]Desch epper C F.T he many possible benefits of natriuretic peptides after myocardial infarction[J].Hypertension,2005,46(2):27l.

[30]金正海.益气健心汤治疗围生期心肌病 33例临床疗效[J].工企医刊,2010,23(3):49.

[31]靳文娥,韩玉敏.中西医结合治疗围生期心肌病21例[J].现代中西医结合杂志,2011,20(5):572.

[32]曹治宏,曹同文,郭国峰,等.中西医结合治疗围生期心肌病27例临床观察[J].新疆医学,2012,42(9):55.

[33]冯美干,杨梅.参脉注射液治疗围生期心肌病50例临床分析[J].数理医药学杂志,2013,26(3):154.

[34]辛藏玲,宁东艳,辛英利.低分子肝素联合黄芪治疗围生期心肌病临床研究[J].中国医疗前沿,2008,3(14):66.