湖北省荆州市第一人民医院（434008）丁军 刘学芬 邓丽娜

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是脑卒中患者卧床时常见的并发症，其主要的风险是并发肺梗死。传统的治疗观念建议，在脑卒中发病早期患者需卧床治疗，以减少肺梗死发生的风险。但是卧床制动本身又是下肢深静脉血栓形成的一个高危因素[1]，并且制动卧床会影响脑卒中患者下肢功能恢复。目前，国外已有建议早期穿弹力袜活动的研究报道[1]，但国内尚未见有类似报道。为了研究穿弹力袜早期肢体功能康复是否能更好地改善功能而又不增加患肺梗死的风险，我院对2010年9月～2011年9月收治的符合条件的患者进行了随机对照研究，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科及康复科2010年9月～2011年9月在院脑卒中合并急性下肢深静脉血栓形成的患者，选取血栓形成部位在膝以下患者60例，脑卒中诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查证实，下肢深静脉血栓经彩超诊断。本组共60例患者，其中男性41例，女性19例；年龄范围38～67岁，平均年龄（51.77±8.62）岁；脑出血15例，脑梗死45例；病程范围10～72d，平均病程（47.35±17.48）d；所有入选患者均经CT或MRI检查，诊断符合1995年我国第四届脑血管学术会议标准，病程在3个月内。除运动功能障碍外无明显认知功能障碍，无明显躯干控制功能障碍。两组患者在年龄、性别、病变性质及病程方面差异均无显著性（P＞0.01）。

1.2 训练方法 60例在院的脑卒中并发急性下肢深静脉血栓形成患者，将其随机分为对照组和实验组。对照组给予卧床、弹力袜支持及患肢抬高治疗7～14d后开始行肢体功能康复；实验组给予早期（下肢深静脉血栓形成后1～2d）弹力袜支持下行正常肢体功能康复治疗，两组患者均给予正规抗凝及消肿辅助治疗，出院后继续抗凝治疗至少6个月。观察比较两组患者3个月内功能恢复情况，以及3个月中两组患者肺梗死的累计发生率。

2 护理措施[2]

2.1 促进静脉回流 下肢静脉血液的回流靠胸腔的负压，小腿肌肉的收缩及瓣膜的防逆流作用。卒中后急性期长期卧床，患侧肢体重度瘫痪，失去肌肉泵的作用导致血液回流不畅，对此护理人员应采取以下措施，对患者进行救治及护理。

2.1.1 卧床期间定时变换体位（每1～2h变换一次），避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉而影响回流。

2.1.2 保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高而致下肢回流受阻。

2.1.3 卧床期间抬高患肢高于心脏平面20～30cm。

2.1.4 劝告病人戒烟，以免尼古丁刺激血管收缩，加重病情。

2.1.5 对于急性脑卒中患者在病情不再进展后24h，应鼓励并督促患者主动伸展下肢，不能自主活动的，可在亲属协助下被动按摩下肢，病情许可时鼓励患者下床活动。

2.2 防止静脉内膜损伤 静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性。在护理工作中护理人员一定要注意避免在患肢穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺，选择静脉的小分支，针头宜细，操作力求一次成功。拔针后用棉球按压时间不宜过长，以免局部形成血栓加重患者病情。需要长期输液或经静脉途径给药者，应避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，持续滴注时间不超过48h，如局部出现炎症反应时应立即重建静脉通道，使用对静脉有刺激性药物时更应注意。

2.3 防止血液高凝状态 中老年人体内多种凝血因子（包括V、Ⅶ、ⅧR、Ag纤维蛋白原等）含量明显升高，而生理抗凝物质（抗凝血酶Ⅲ、a2-球蛋白）下降，这就使患者体内的血液处于高凝状态而易于形成血栓。老年人发生脑卒中后为降低颅内压，需要大量使用脱水剂，使得血液浓缩，这也是静脉血栓形成的原因之一。在对患者的护理中纠正脱水改善血液粘滞性十分重要，因此，应给予患者适当补充水分，果汁等。此外，还要密切观察患者的血液有无高凝状态的发生，如抽血时注意有无血液过快凝集现象等。嘱患者绝对戒烟酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起静脉痉挛，血液淤积等。

2.4 心理护理 下肢静脉栓塞突发的下肢剧痛和水肿易使患者产生恐惧和焦虑，护士应对患者进行适时的心理疏导，给予适当的安慰、鼓励、解释，同时与患者家属做好沟通，使其认识到亲人的陪护、照顾是患者战胜疾病的动力，协助患者勇敢面对自身疾病，增强治疗信心，帮其调整心态，以最佳的身心状态配合治疗。

2.5 疼痛的护理 疼与深静脉内瘀血致静脉回流受阻、血栓性静脉炎、静脉缺血导致静脉痉挛有关。护理措施：①注意患肢皮肤的颜色、温度、触觉及肢端小动脉搏动改善情况，每天测双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退及疼痛缓解情况。②连续应用饱和硫酸镁湿热敷患肢，能降低肢体肿胀和疼痛。

2.6 弹力袜护理 患者除采用上述常规预防措施外加穿医用弹力袜。医用弹力袜型号的选择根据患者腿部周径的测量值决定。卧床测量患者脚踝部最小周径、小腿的最大周径、大腿上2/3的最大周径和腹股沟3cm至足底的长度，测量时宽度和松紧度应适宜，以帮助患者选择合适的弹力袜号码。术后即开始使用此方法。

2.7 出院指导 做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，详细说明患者持续应用抗凝、抗血小板聚集药物对预防血栓形成的重要意义，以及过量服药可能增加的出血性疾病发生风险。嘱患者严格遵照医嘱剂量按时服药，配合医院做好院外随访，定期复查监测血凝的各项指标以及血管彩超等专项检查。对血液粘稠度高的患者还应指导其低脂饮食，帮助患者建立正确的饮食习惯。

3 结果

训练前两组患者的Fugl-Meyer下肢评分[3]。

训练前两组患者的Fugl-Meyer下肢评定分值比较（P＝0.661），并无显著性差异（P＞0.01）。经3个月（平均87d）的训练，两组患者症状均有改善，其Fugl-Meyer评定分值均有显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。康复护理组与对照组的Fugl-Meyer下肢评分训练前后提高程度比较具有显著性意义，康复护理组明显优于对照组（P＜0.01）。两组患者3个月内均无症状性肺梗死病例，3个月的累计肺梗死发生率差异无统计学意义。

4 讨论

在脑卒中后偏瘫患者中下肢深静脉血栓形成的发生率很高，大多数发生在瘫痪的下肢，对于急性期下肢深静脉血栓形成的患者，其并发肺梗死的风险高。传统的治疗建议早期至少卧床制动7～14d，这样可能会减少肺梗死的发生率。但卧床制动又限制了腓肠肌泵功能的发挥，目前公认卧床是形成DVT的高危因素。而早期穿弹力袜活动可充分发挥腓肠肌泵的作用，但下床活动是否会真的增加肺梗死的发生率，还有待进一步的研究证实。Partsch H.等对1289例DVT患者的研究表明，早期穿弹力袜行走活动并没有增加肺梗死的发生率[4]。Kahn等统计了至2008年所能检索到的相关研究文献，也得出了相同结论[5]。在笔者的研究中，患者均未见有肺梗死发生，这可能与样本量较小有关。

脑卒中患者因血液流变学的改变以及瘫痪卧床引起的下肢静脉血液回流缓慢容易诱发下肢深静脉血栓形成，因此，及时采取护理对策的意义在于能有效地控制脑卒中患者血栓形成的进程。因深静脉血栓形成严重影响患者的生活质量，缩短患者的生存期。如果观察处理不及时，易导致并发症的发生甚至危及生命。因此，作为康复科的护士，应该对患者进行全面的评估，评估脑卒中患者是否存在发生下肢深静脉血栓形成（DVT）的高危因素，做好高危人群的宣教，及时为患者提供预防性护理，减少并发症的发生，缩短住院时间，提高患者预后及改善生活质量。

目前，各国学者仍公认：静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态。而脑卒中患者长期脱水、利尿治疗导致血液粘度升高，患肢不能活动导致血流滞缓，静脉穿刺导致血管内膜损伤，可能是脑卒中患者容易形成下肢深静脉血栓的重要因素[6]。鉴于此，建议对所有脑卒中患者在神经系统体征不再进展24h后、生命体征平稳的情况下即可开始早期肢体康复，尽量减少DVT的发生。从本研究中可以看出，笔者采用针对性护理，经过积极的促进静脉回流，防止静脉内膜损伤，防止血液高凝状态，加强患肢锻炼、湿热敷、补足血容量等综合治疗及护理，患者症状、体征均完全消失，取得了良好的临床疗效。因此，根据笔者的研究，初步可以认为对于脑卒中并急性下肢深静脉血栓形成的患者，应该鼓励其尽早穿弹力袜进行康复训练，这样对肢体症状的改善、生活质量的提高以及远期的疗效均有较好的帮助。

综上所述，针对脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的患者采取积极有效地护理措施，正确地使用弹力袜进行康复训练，可以有效地改善患者的临床症状，改善预后，提高患者的生活质量，同时对患者的远期疗效均有很好的帮助。经临床实验证明，早期对脑卒中并发下肢深静脉血栓形成患者应用弹力袜进行康复训练，疗效肯定，值得临床进一步研究推广。