北京市昌平区医院（102200）袁成

周围型肺癌是目前全球最常见、病死率居首位的恶性肿瘤，而且发病率逐年升高。肺癌5年生存率＜15%，约80%的患者在诊断后1年内死亡。有研究发现，若能及早发现＜3cm且局限于肺内的肺癌，则综合治疗后5年生存率达60%。因此，要提高肺癌患者的生存期，最好的方法是早期发现、早期诊断。影像学对其诊断、鉴别诊断、临床分期、疗效评议等具有重要价值。本文对北京市昌平区医院2000年～2012年间经手术切除及病理证实有完整CT资料的65例早期周围型肺癌的CT征象进行了回顾性分析，以期提高对肺癌的早期诊断水平，现将我院的诊断情况进行分析总结如下。

1 材料与方法

1.1 65例均经手术切除并由病理证实。男52例，女13例，年龄38～83岁，其中50岁以上（含50岁）者58例（89.2%）；49岁以下者7例（10.8%）。组织学分类分别为细支气管肺泡癌20例，腺癌21例，鳞癌17例，混合型癌3例，小细胞癌2例，类癌2例。病理报告瘤体直径均在2cm以下，支气管边缘无癌细胞浸润，送检淋巴结及其他脏器未发现癌灶转移。

1.2 CT扫描方法 先以8～10mm层厚，层间距8～10mm，自胸腔入口扫至膈面，再以1.5～3mm层厚对病变局部进行薄层放大（显示野FOV＜200mm）扫描，全部病例使用肺窗与纵隔窗。

2 结果

2.1 病变部位 右叶略多于左叶（36∶29），上叶略多于下叶（36∶29）。

2.2 病变大小及形态 65例中直径0.5～1.0cm5例，1.1～2.0cm60例。其中55例呈类圆形、椭圆形或不规则形小结节状阴影，10例呈不规则斑片状阴影。

2.3 病变边缘 毛糙，有细短毛刺或锯齿样改变者49例，小棘状突起2例（78.4%），54例有明显分叶征象（83.1%）。

2.4 病变内部征象 37例显示空泡征/细支气管充气征（56.9%），多位于病变边缘及偏心部分，表现为1至数个小圆形或小条状空气密度影，数量多时呈密度不均的小蜂窝状透亮影。此征于细支气管肺泡癌最多见。

2.5 病灶周围征象 有胸膜凹陷征者40例（61.5%），表现为病变有1至数条索条状密度增高影与胸膜相连，胸膜侧呈三角状致密影。另有44例可见血管集束征（67.7%），表现为1至数条血管直至肿瘤边缘。

2.6 诊断 以分叶征、毛刺与锯齿征、细支气管充气/空泡征，胸膜凹陷征以及血管集束征等为诊断肺癌的5种有意义的基本征象，则有35例（53.8%）显示4种以上基本征象，54例（83.1%）显示3种以上基本征象。

3 讨论

如何提高早期肺癌检出率。早期肺癌因原发灶小，可无任何临床症状。本组41例为查体时发现，占63%；15例因一般呼吸道症状，4例因痰中带血丝，4例因胸闷胸痛，1例因乏力、消瘦就诊，合计占37%。二者之比显示了定期体检在肺癌早期发现中的作用。X线胸部平片在肺癌的诊断中仍然发挥了基础性的作用。肺癌的倍增时间为20～600d，病灶从直径2cm发展到3cm平均需要8个月。1年检查一次所检出的肺癌患者根治率为44.7%，1年检查2次时则为88.9%[1]。这一事实说明1年检查2次较为合适。所以对高危人群每年应作胸部X线检查两次，发现问题后再行CT扫描以更好的观察病变形态、结构及有无周围浸润和纵隔淋巴结转移等，这样可大大提高早期肺癌的检出率。

在CT诊断中，首先应提高对周围型肺癌早期CT基本征象的认识。周围型肺癌早期有价值的CT征象是结节状阴影的分叶征；边缘细短毛刺及锯齿征；血管集束征；胸膜凹陷征；空泡征/细支气管充气征这5个基本征象[2][3][4]。因为这些征象反映了肺癌的生长方式、瘤体内部结构特点以及瘤周病理变化。一个征象仅能反映肺癌的部分病理特性，如只凭某一个征象做出诊断，往往准确性不高；而根据几个征象的综合判断便能提高诊断的准确性。

本组35例具有4种以上，54例具有3种以上肿瘤基本征象。对这一部分病例，诊断较有把握。即使病变较小，也应警惕肺癌。因此，熟悉并掌握肺癌的基本CT征象是正确诊断的基础。本组只有上述2个基本征象者有9例，征象较少者诊断较困难，如认识不足，容易误诊。9例中笔者做出肺癌诊断的有4例，这4例均有深分叶与锯齿征，病变内无钙化，周围无卫星灶。但有另5例误诊，其中1例有空气细支气管征伴血管集束，2例分叶加胸膜凹陷诊断为结核，2例蜂窝征加胸膜凹陷征误诊为炎症。误诊原因，一是对CT征象认识不清，视而不见；二是认为这些征象是炎症或结核的征象而非肿瘤征象。上述肺癌的基本征象，在良性病变中出现率是很低的。因此一个病变中具备上述2个基本征象也应首先考虑肺癌的可能性；如果病变内出现细支气管充气征/空泡征，即使仅为一个征象，也应高度警惕肺癌的可能。但个别肺癌病例（本组仅1例）只有轻度浅分叶，这种情况与良性病变无法鉴别而误诊，此时，增强扫描观察其血供特点，是有帮助的，良性病变CT增强多在20Hu以下，而肺癌则在20Hu以上。

4 鉴别诊断

周围型肺癌基本大体病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤可形成瘢痕或坏死。肿瘤内不同程度的坏死部分发生液化，并经支气管排出后形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。周围型肺癌一般早期临床表现很少，痰检阳性率低且纤支镜检查难度大，在临床上极易误诊而耽误治疗。准确的诊断是有效治疗的前提，其中对影像诊断的依赖性愈来愈重。普通X线检查可以对病变准确定位，但因其分辨率差，无法观察细微结构，对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）有时难以发现[5]，更无从观察其密度和结构。与传统X线相比，CT在鉴别诊断中起到了主要作用。周围型肺癌早期主要应与肺结核，尤其小的结核瘤，小片状炎症及小的良性瘤与瘤样病变鉴别。结核球多边缘光滑，无细短毛刺，多有钙化或偏心空洞，常可见卫星灶，这些特点可与肺癌鉴别。与结核鉴别暂时有困难的病例，可用抗结核药物作诊断性治疗，随访观察1～2个月后再定性。值得提出的是，有些在原有肺结核基础上发生的肺癌，最易误诊为小结核瘤，由于病灶位于结核好发部位，可见到钙化及卫星灶，而往往形成误导，应特别警惕。其他良性结节性病变如炎性假瘤与错构瘤等，一般CT表现为边缘清楚、光整，密度均匀，多无空泡征/细支气管充气征[6][7][8][9]，若能结合临床并全面观察与分析CT征象，可减少误诊。对个别病变表现不典型的可做增强CT扫描观察病变的增强特征，MRI对鉴别诊断也有一定帮助，注意短期动态观察，随访时间不可过长，一般以不超过3个月为宜，一旦发现阴影增大，应及时手术。总之，胸部X线检查发现病变后，进行CT扫描对周围型肺癌的早期诊断具有重要作用，熟悉并掌握基本的CT征象是提高肺癌早期诊断水平的关键。