北京市房山区良乡医院（102488）刘光亮 刘景峰

胰腺炎时血糖升高被认为是病情较重的表现，鲜有胰腺炎短时间内发生低血糖昏迷并抽搐病例的报道。以下是笔者在临床工作中诊治胰腺炎并低血糖昏迷1例患者的诊治体会。

患者女性，79岁，主因“突发腹痛伴呕吐腹泻3小时”来诊。既往有高血压20年，糖尿病10年，直肠癌病史2月，未发现转移，曾做放疗一次。入院时血压：130/80mmHg，HR：10次/min，T：36.7℃，R：23次/min，神志清楚，痛苦面容，精神弱，营养可，查体部分合作，腹平软，肝脾未及，左中上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阳性。入院辅助检查：心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。血常规：WBC 11.8×109/L、 PLT 219×109/L、NE% 75.9%、凝血象：APTT 22.15s、PT% 75.2%、D-D 2.44mg/L。血AMY 539U/L、Glu 21.29mmol/L、Crea 161µmol/L、Ca2+2.59mmol/L。腹部B超：胰腺头厚1.7cm，体厚1.0cm，胰管未见扩张，胆囊结石。腹CT：胰腺走行自然，未见异常密度灶，胰腺周围脂肪组织结构清，胆囊结石。给予禁食水、补液、抗炎、654-2解痉、醋酸奥曲肽治疗，家属拒绝胃肠减压。入院后5h突发神志不清、四肢抽搐，血压下降至60/30mmHg，HR：91次/min，SPO278%。给予多巴胺升压并开放第二条静脉通路补液，高流量吸氧；地西泮10mg静推，抽搐缓解，复查心电图与前无变化，血气分析：pH 7.28，PCO230mmHg，PO250mmHg，Ca2+1.08mmol/L。头CT：多发性腔隙性脑梗死。入院7h测指血糖测不出（Low），予50%葡萄糖60mL静推后神志转清，精神弱，测血糖12mmol/L，其后予糖盐水加中和量胰岛素补液，期间血糖控制在8～15mmol/L之间。但患者又逐渐转为昏迷，未发作抽搐，测血糖10mmol/L。入院17h复查血气分析pH 6.874，PCO224.7mmHg，PO2143.6mmHg，乳酸17.6mmol/L，血Amy 505U/L，ALT 48U/L，AST 66U/L，Crea 264µmol/L，Ca2+2.34mmol/L，给予纠正酸中毒治疗。复查腹部B超胰腺无变化，胸片右肺阴影炎性改变，心影增大。入院41h血Amy 1854U/L，脂肪酶4985U/L，ALT 82U/L，AST 193U/L，Ca2+1.88mmol/L，APACHE II评分33分，格拉斯哥评分3分。继续给予多巴胺维持循环血压在90～120/40～55mmHg，于入院43h患者血压下降，心率减慢，呼吸浅慢，家属放弃抢救患者死亡。

急性胰腺炎（AP）是外科常见的急腹症，常伴有血糖升高，早在1974年，Ranson等[1]将血糖升高作为评估急性重症胰腺炎的指标之一，此方法迄今为止仍被广范应用。而本例以突发腹痛来诊，院内短时间内出现严重低血糖昏迷，伴肢体抽搐的重症胰腺炎鲜有报道。复习文献考虑胰腺炎患者出现低血糖及昏迷抽搐的可能原因如下：①AP病情发展、演变极快，胰腺炎组织坏死后激活的大量损害性细胞因子可以导致严重的微循环障碍，重症胰腺炎时可以导致β-内啡肽（β-EP）的大量生成、释放，进而导致神经系统内抑制性氨基酸γ-氨基丁酸（GABA）的大量生成、释放，加之微循环导致的颅脑组织的缺血、缺氧性改变，可能是导致患者出现频发抽搐的重要原因[2]。本例患者后期再次昏迷的原因考虑可能为低血糖发现时间较晚及休克状态导致了大脑细胞能量代谢障碍所致。②AP发作时由于胰岛β细胞遭到破坏，大量胰岛素释放入血，加上胰腺炎患者禁食可导致患者出现低血糖[3]。Czyzykowa观察一组AP患者发现，除个别患者发病初期血糖升高外，连续数天监测，患者血糖水平无明显改变，且有降低趋势[4]。③Won JG观察一组非胰岛素瘤胰管小肠吻合术低血糖综合征患者，提示由于β细胞功能亢进导致这一罕见低血糖综合征的存在，但具有这一综合征的亚组患者中，除前胰岛素、淀粉酶、胰十二指肠同源盒1（PDX-1）、NK6转录因子相关1（Nkx-6.1）外，推测存在体液及旁分泌因素和胰高血糖素样因子1（GLP-1）可能导致胰岛增生相关蛋白（INGAP）被活化并启动导管增生和胰岛再生，继而导致低血糖症出现[5]。④Roberto Diaz曾报道乙状结肠癌晚期可通过异位胰岛素分泌导致低血糖症；某些肿瘤本身亦可分泌胰岛素或胰岛素样生长因子导致低血糖突然发生，即低血糖为副肿瘤综合征的一种表现[6]。

综上所述，笔者建议对于胰腺炎突发昏迷伴有肢体抽搐的患者，除考虑胰性脑病的同时，要考虑低血糖昏迷的可能性，及时测量血糖并给予对症处理；患有肿瘤性疾病合并急性胰腺炎的患者在禁食期间亦有发生低血糖症的风险，应严密监测血糖的动态变化，以期早期发现，诊断，及早治疗。