高 兰

吉林省通化市结核病防治所，吉林通化 134001

咯血是肺结核常见症状之一，肺结核咯血占所有咯血病人总数60%～80%不等，既可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是已钙化的病灶，咯血易引起结核病灶播散，并发肺不张，合并肺感染，大量咯血（200 mL以上），还可造成失血性休克或咯血窒息而危及生命，其反复咯血是特征，属临床急症，约占肺结核病人的30%左右，很多病人是由出现咯血而就诊，最后确诊为结核病，为了观察肺结核患者咯血的治疗效果及并发症，该院2011年5月—2012年3月期间采取中西医结合治疗肺结核咯血，疗效显著，现将结果报道如下。

1 诊断

咯血可由多种疾病形成，并非肺结核独有。

①肺结核咯血的颜色和形状多为鲜红色，很少出现黑便（如咳血吞咽后即可出现黑便）；②肺结核咯血可伴发热，午后为甚，低热、盗汗、消瘦、厌食等；③肺结核咯血可伴胸疼；④肺结核咯血常有盗汗、消瘦、厌食、精神萎靡；⑤肺结核咯血初期量少，如空洞则大量咳血。

2 鉴别诊断

肺结核咯血色鲜红，肺炎球菌肺炎咯血为铁锈样，肺吸血史病和肺泡出血也可以咯血铁锈样痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎咯血的血为砖红胶冻样，二尖瓣狭窄咯血为暗红色，左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰，肺栓塞引起咯血为粘稠暗 红色血痰。

①咯血伴发热也可见于肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等；②咯血伴胸疼可见肺炎球菌肺炎，肺栓塞、支气管肺癌等；③咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无浓痰；④咯血伴皮肤黏膜，可见于流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，或风湿病，最注重是血液病；⑤咯血伴杵状指，（长期缺氧）多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等；⑥咯血伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

3 对于诊断

X线检查在肺结核的诊断有很高的价值，大部医院都有此项设备，并通过实验所查痰结核杆菌再看血沉增速情况，最后也可考虑CT和段强用于确诊。

4 肺结核在X线的表现

斑点结节状，密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶，云雾状或片状，密度较浅，边缘完整密度不均匀的球型病灶，具有环形边界，透亮的空洞形成。

5 具体病例

病例1：陈 xx、男、31岁，家住光明路，于2011年5月10日就诊。

主诉：咯血1周。

现病史:于1周前晨起突然咯血，咯出血量约1茶杯，伴心悸气短，其后每逢劳累或饭后即咯血，其量大致相同，其血色鲜红，胸闷痛，夜间盗汗已有2月余，偶尔潮热发烧，间断性咳嗽，饮食欠佳，周身倦怠，乏力，大便正常，急诊来院。

检查：BP:120/76 mmHg病人体质营养一般，五官端正，口唇淡白，颊红及颈静脉怒张，甲状腺不肿大，心肺听诊未见异常，拍胸片正侧位X线片。检查结核杆菌菌素实验阴性反应，考虑肺结核。

治疗：抗痨、抗炎、止血、对症、支持疗法。

请中医会诊：病例敬阅，同意以上诊断及治疗意见，中医典籍无肺结核一词，其状咳嗽，潮热盗汗，身体消瘦，咯血诊为肺痨即本病由肺虫引起，肺虫居肺叶之内，融入肺体而瘵痰，咯血声斯，治法以“杀虫”“补虚”，病人脉细数、舌质红、潮热盗汗、咯血、肺阴虚、阴虚生内热、血内热则沸、肺中津液不足、阴虚生火、火邪重肺、不能行肃降之令、血随咯而出。

治疗方法：滋阴润肺降火止血

处方：沙参15 g、麦冬15 g、天冬15 g、百合20 g、桑皮15 g、百部15 g、地骨皮25 g、花粉15 g、白笈15 g、玉竹15 g、生地15 g、龟板15 g、花蕊石15 g、三七粉3 g、冲服。3剂、水煎服、取汁750 mL分3次口服，服药第4天，未见咯血。

继续抗痨、抗炎、支持疗法。

瞩其服龟煎中药，紫沂车粉3袋/次，3次/d，瞩其忌食，辛辣之物如葱、姜、花椒、胡椒，忌食水果荔枝，樱桃，杨梅。忌食狗肉，瞩其食用白罗卜、白梨、花生、猪肺、银耳、燕窝等。

病例2：赵某某，女，44岁，通化市江东乡，2012年3月16日入院。

主诉：间断性咳嗽胸闷咯血1 d。

缘於半月前无明显诱因，渐起咳嗽、胸闷、胸疼、气短、周身乏力、饮食欠佳、便秘、夜间盗汗、发病后未到医院检查治疗，自服中药“六味地黄丸”之后、盗汗稍好转，今日突然咯血，色鲜红，总量约250 mL，急诊来院，门诊经检查：①血型播散性肺结核、进展期中等量咯血。②慢性丙型肝炎收入院10年前患肺结核，3年前曾患慢性丙型肝炎，曾2次在我院住院治疗，间断应用抗结核药1个月，应用抗结核药（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）患病期间无发热，进食及睡眠差，二便无异常。

诊断：①III型肺结核；②慢性丙型肝炎。

诊断依据：①间断性咳嗽胸闷、胸疼、气短、盗汗、乏力、头晕、咯血1 d。②左肺可闻及少许干性罗音。③X线片、右肺上、左肺上中可见斑片状、密度不均、边界不清、尤以左肺为著，左肺中可见透光区、壁厚不规则。

鉴别诊断：①大叶性肺炎：起病急，有高热、气急、寒战、胸痛、咯铁锈色痰，抗炎治疗有效。X线病灶呈大片状影、密度均匀、常局限一侧肺——1个叶。②支气管肺炎：好发于儿童及老年人，咳嗽、咯黄色浓痰，抗炎治疗有效，X线病灶呈沿肺纹理走行的点片状及絮片状模糊影，有时可融合成大片状。

治疗经过：①抗痨、抗炎、止血、对症、支持疗法；②注意休息、定期复查肝功、胸片

入院后第2天，由主任带领全科医护讨论病情。首先由主治医师介绍病情及用药情况，大家同意治疗方案，预后辩别体质差，且患丙肝，愈后差。

入院后第6天，今晨突然咯血，色鲜红，量约300 mL，立即给垂体后叶素12单位加入静点及乙酸胺乙酸、乙二啶静点。瞩患者注意休息，少动，注意病情变化，30 min后症状缓解。

请中医科会诊：中医科医生3人，同肺结核10年反复发病，且伴慢性丙肝，病后头3月，体质弱，血气两亏，久病灶劣及于肾，肾精亏损，中医命名为肺病，肺痨的病位肺，肺脏虚弱，肺主气气虚，卫气功能减弱，复感慢性丙肝，肾虚失去滋生之源，肾虚相火灼，乃致肺肾两虚，肺虚不能伐肝，肾虚不能养肝，又同肺虚心火旺盛，肾虚不能以水制火，乃致心肝火旺，火灼津液，火热肺，血亦沸，周而络破血溢，咯出鲜血，治疗先止血，防咯血量多体更弱，气血愈虚，气虚不能摄血，可出现大量咯血之虚。

处方：黄芪50 g、生地15 g、阿胶15 g、烊服。 党参50 g、白术15 g、甘草15 g、沙参15 g、百合15 g、五味子15 g、子苑15 g、冬苑15 g、白笈15 g、女真子50 g、旱莲草50 g、水煎服，连煎3次，取汁750 g，250 mL/次口服，连服一周，病人未再咯血，体力渐支，面色转润，在处方基础加入川贝母15 g、大贝15 g、天冬15 g、麦冬15 g、连续服用2个月，痰中无血，抗痨治疗方案不变，经7个月治疗，最终痊愈出院。

6 讨论

该院采用中医辩证施治对治疗肺结核咯血有明显的辅助治疗的作用，调节人体的阴阳平衡，纠正改善脏腑功能，改善结核病患者的免疫功能，加快痰菌转阴，病灶吸收，空洞关闭缩小及咯血症状改善的速度，降低由于西药化疗所致的不良反应，具有显著作用，缩短短程化疗疗程。结果显示，经治疗满7个月后，2例患者都痰中无血，最终痊愈出院。

肺结核咯血临床常见，咯血之前大部患者常有胸闷，喉痒，心窝发热，口痒，其好发于清晨，患者咯血后都很恐惧，求救心切，有时因咯血不能说话就用手势，见上状首先解除恐惧，咯血病人的居室应保持清洁安静，空气新鲜，阳光充足，生活规律，心态平衡，注意饮食，忌食辛辣之物，用食疗，中医中药对该病的治疗起很大补益，同时用中药止血疗效确切，采取中西医结合治疗肺结核咯血主要有以下几个优点：①中药药源充足，制备方便；②不良反应小，病人依从性好；③止血时间缩短；④临床效果较明显，尤其再出现反复咯血少，可减轻西药的不良反应，有利于机体免疫力增加，值得临床推广使用。

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