胡慧欣，赵 丽 （仙桃市人民医院骨科，湖北 仙桃 433000）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折中2%[1]。且多为粉碎性，累及距下关节，治疗难度大，预后功能恢复差别大，致残率高。随着对跟骨骨折的进一步认识，结合临床观察发现采用跟骨可塑形解剖钛板治疗效果明显优于传统的手法或撬拔复位石膏固定。我院从2008年1月至2012年12月采用可塑形跟骨解剖钛板治疗累及距下关节的跟骨骨折56例，术前术后做好专科护理配合，取得了满意的疗效。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院从2008年1月至2012年12月共收治56例跟骨骨折患者，其中男37例，女19例。年龄18～59岁，平均41.6岁。损伤原因：高处坠落伤38例，42足；车祸伤18例，24足；合并其他部位骨折16例，双跟骨骨折12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 患者常规治疗，抬高患肢，并给予甘露醇静脉点滴、压力泵等消肿治疗；对重度肿胀，伴有张力性水泡、低热、血象高者适当应用抗生素。所有患者术前30min常规应用抗生素，以预防手术后感染发生。

1.2.2 手术材料 选用可塑形跟骨解剖钛板和螺钉做内固定材料。

1.2.3 手术时机 跟骨主要由骨松质组成，骨折后跟骨周围软组织肿胀明显，一般不宜急诊手术，术前应抬高患肢，给予跟骨周围局部冰敷[2]。对开放性损伤，应暂时行清创缝合，变开放性骨折为闭合性骨折，限期手术。对于有高血压、心脏病等基础疾病，合并其他部位伤或有并发症者应首先处理危及生命及重要脏器的损伤，治疗基础疾病待病情稳定后手术。因此一般选择在7～14d水泡消退、皮肤褶皱实验阳性后进行。本组45例54足7～14d手术，5例4足3周左右手术，做好此期的护理是十分重要的。

1.2.4 手术方法 患者在全麻或硬膜外麻醉下进行手术，采用跟骨外侧 “L”形切口，在C臂X线机透视下，选择合适的跟骨钛板，螺钉固定。术毕放置引流管，加压包扎患足。

1.3 结果

所有病例术后均无神经、血管、肌腱损伤发生。但发生8足切口边缘皮肤坏死，6足清除坏死皮缘后二期缝合伤口愈合，3足行皮瓣转移伤口愈合；8例拔引流管后切口渗出液较多，经较长时间换药后切口愈合良好，未发生感染。

2 护 理

2.1 术前护理

术前常规做好皮肤、胃肠道等各种准备，完善各项常规检查，尤其是出、凝血时间和肝肾功能、血糖、心电图等常规检查，对于有基础疾病的患者，首先治疗基础疾病，必要时请专科医生会诊，待病情稳定后手术，排除手术禁忌症。

2.2 心理护理

病人由于突然创伤易产生恐惧和焦虑心理，对手术的方法及预后缺乏了解，特别是5例有合并症的患者，手术等待时机更长，更加顾虑重重，护理人员便多和他们交流，向他们详细介绍手术的麻醉方式和必要性，手术的大概过程及需要配合的地方等事项；告知同类病人的预后情况，从而使他们消除恐惧和焦虑心理，积极主动地配合治疗和护理。

2.3 术后护理

2.3.1 患肢及伤口的护理 术后抬高患足20～30cm，保持患足功能位 （踝关节背伸90°），以促进静脉及淋巴回流，改善末梢循环，减轻局部肿胀。注意观察伤口的红肿情况，同时注意观察患足感觉运动情况，若出现感觉运动障碍，立即报告医师，及时处理。本组病例中术后有12足发生切口边缘皮肤及皮缘坏死，3足出现伤口难以愈合行皮瓣转移，8例拔引流管后切口渗出液较多，均配合医生及时进行了处理。

2.3.2 疼痛的护理 骨科术后患者常存在剧烈的疼痛，疼痛不仅对生理、心理形成影响，同时在一定程度上影响术后早期功能锻炼和康复[3]。跟骨骨折疼痛较剧烈，应根据疼痛的性质、时间给予对症处理，术后我们遵医嘱为39例患者放置了镇痛泵镇痛，告知患者或家属使用镇痛泵的时候要防止扭曲、受压及可能出现的如头晕、恶心、尿潴留等不良反应。13例患者分别给予双氯灭芬栓肛门塞入或口服药物止痛。对可忍受疼痛的患者则指导其做深呼吸运动，听音乐、看电视分散注意力。

2.3.3 预防切口感染 术后切口引流不畅时，切口内淤血形成血肿，血肿形成是引起切口感染、皮缘坏死的主要原因。因此，严密观察切口情况，保证引流通畅、防止血肿形成是预防切口感染、皮缘坏死的关键；及早发现切口有渗液出现，采取切口暴露，保持切口清洁干燥是防止切口感染、皮缘坏死的主要措施。本组14足发生切口边缘皮肤及皮缘坏死，8例拔引流管后切口渗出液较多的病例，术后我们除常规给予止血抗炎治疗外，还行切口暴露，切口周围皮肤每天涂擦碘伏2～3次，对其中3足出现伤口难以愈合，3例切口渗出液特多、迁延时间较长的还进行紫外线局部照射，局部进行紫外线照射可消炎、消肿、镇痛，早期使炎症局限，后期可改善局部血液循环，促进肉芽生长，促进创面愈合。通过上述方法的处理后，均能在最短的时间内愈合。

2.3.4 饮食护理 在56例患者住院期间我们及时提醒患者家属合理安排饮食，做好各期的饮食护理，也是促进骨折早日愈合的有效措施之一。术后早期患者适当进食高维生素、低脂肪、易消化的食物，多食新鲜蔬菜，此期饮食要清淡不宜过咸，因盐能加重组织水肿；术后中期多食髙蛋白、髙热量、高钙的食物，如瘦肉、蛋黄、鱼、虾、豆类、水果等，因髙蛋白、髙热量、高钙食物能使体内产生有利于骨折两端粘合的骨胶质，有利于组织的修复和骨痂的形成；恢复期则多食含钙、磷、维生素D较多的食物，因钙、磷是构成骨骼的主要成分，当血钙中的钙、磷达到一定浓度时才能发生钙化，在骨折处形成骨痂。

2.3.5 康复功能锻炼 护士指导患者活动患肢，要动作轻柔，活动范围从小到大，从被动到主动。手术24h后开始指导患者足趾关节的屈伸活动，因为早期活动特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足的纵弓有重要作用。术后48～72h拔除引流管后，开始足趾、踝关节功能锻炼；术后1周开始膝关节屈曲练习，每天1～2次，每次15～20min，以促进关节功能的恢复。术后2～3周拆线后扶拐下地不负重练习，术后2～3个月根据X线检查情况进行负重行走[4]。外固定架拆除后即可下地扶拐行走，开始每天2次，每次5～10min，逐渐增加时间及次数，根据骨折愈合情况12～14周下地负重活动。也可以进行康复按摩：给患处按摩展筋丹或涂搽展筋酊，并配合温经活络舒筋利节类药物熏洗，方剂用苏木煎或透骨草煎、海木周皮汤等，熏洗后加强踝关节锻炼，逐步增加活动度[5]。

3 小 结

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，治疗难度大，预后功能恢复差别大，致残率高。采用跟骨可塑形解剖钛板治疗跟骨骨折的效果不仅取决于手术医生对手术时机的选择和术中注意无创操作，护理也很重要。在患者住院期间我们对患者做好个性化的心理护理和术前、术后的常规护理，特别是在手术等待期做好心理疏导，术后加强对伤口的观察，及早发现切口周围皮缘坏死的迹象，对切口拔除引流管后有渗出液的情况及时处理，指导康复功能训练，对于控制肿胀发展、止痛、预防术后并发症发生、提高治疗效果有着十分重要的意义。

[1]俞光荣，燕晓宇 .跟骨骨折治疗方法的选择 [J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134-141.

[2]卢世壁 .坎贝尔骨科手术学 [M].9版 .济南：山东科技出版社，1998：1882.

[3]陆琦，桂斯卿 .骨科术后疼痛的原因、评估、护理现状及展望 [J].实用临床医药杂志，2009，5（9）：116-118.

[4]胥少汀，葛宝书，徐印坎 .实用骨科学 [M].3版 .北京：人民军医出版社，2008：809.

[5]何晓真，张进川 .实用骨科护理学 [M].郑州：河南医科大学出版社，1999：371-372.