陈赐慧，花宝金

(1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053)

·经验传承·

升降散在肿瘤治疗中的应用体会

陈赐慧1，花宝金2*

(1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053)

升降散是清代医家杨栗山所推崇的名方，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜组成，所针对病机为三焦火郁，气机失畅。后世医家除应用于温病外，针对病机将临床应用扩展到外感及内伤诸病。肿瘤患者经过系列治疗均存在不同程度的脾胃升降功能的失调，并且因情志因素多有火郁气滞。临证应用升降散取其升降气机之效，往往能有效地调节脾胃气机，理气开郁，有助于肿瘤的治疗及预后。

升降散；肿瘤；升清降浊；开郁理气

升降散是历代医家所推崇的名方，尤其是杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》收录此方，认为其是治疗瘟病的“总方”。对于升降散的出处，不同的学者有不同的观点。其中李先行等[1]经过考证，认为升降散源自明代龚廷贤《万病回春》所载的内府仙方，后经清代陈良佐更名为陪赈散，再经杨栗山二次改名为升降散。而当代名医蒲辅周、赵绍琴、薛伯寿等将此方应用于外感热病及内伤杂病，疗效显著。

1 拆方释义

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜6味药组成。杨栗山的《伤寒瘟疫条辨·医方辨》中的原方记载：白僵蚕酒炒、二钱，全蝉蜕去土、一钱，广姜黄去皮、三分，生川大黄、四钱，研为细末。病轻者，分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用黄酒一盅、蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止。病重者，分三次，病最重者分二次，黄酒及蜂蜜依次加量。

升降散中僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导。君药僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕的幼虫感染白僵菌而致死的干燥体，以“祛风定惊，化痰散结”为主治功效。《神农本草经》认为其“主小儿惊痫、夜啼，去三虫，灭黑……。”杨栗山认为“其性属火，兼土与木……故能辟一切怫郁之邪气。”因此可以“胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。”臣药蝉蜕为蝉科昆虫黑若虫羽化时脱落的皮壳，以“疏散风热，利咽开音，透疹，明目退翳，息风止痉”为主治功效。杨栗山取蝉蜕取类比象之意，认为其“气寒无毒，味咸且干，为清虚之品……吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿；饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也。”佐药姜黄为姜科植物姜黄的根茎，以“活血行气，通经止痛”为主治功效。《本草纲目》认为其能“治风痹臂痛”，并且“兼入脾，兼治气”。而杨栗山取其“气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经建功辟疫，故为佐”。大黄为蓼科植物药用大黄的干燥根及根茎，以“泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经”为主治功效。《神农本草经》认为其能“下瘀血、血闭、寒热，破瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”杨栗山认为“其味苦，大寒无毒，上下通行……苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之。”而“米酒性大热”，可“上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到。”蜂蜜则大凉散温毒而为导。

纵观6味，其中4味主药中僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消。故升降散的奥妙就在于“升降”二字。《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机升降失常则百病丛生，不论是外感湿热疫毒，还是内伤杂病，均不离气机失调。升降散本为温疫而设，其病机总属三焦火郁，气机失畅。而临证只需取其病机，“察证切脉，斟酌得宜，……治病之随机应变，又不可执方耳。”

后世医家临证运用处方，多以入汤药为主。其中因酒性辛烈，善行，生湿生热，蜂蜜味甘，易致痞满，不利湿热分散，故多弃此2味。如薛伯寿[2]临床应用升降散常以片姜黄代替姜黄，以酒大黄代替生大黄。一者减方中药味之寒性，有利于郁热的解散，二者原方有酒，用酒大黄有尊原方之义。并且对于热入营血而见斑疹者，常以焦大黄易酒大黄，外感热病初起或湿热内郁、大使不爽者，以炒栀子代替大黄。对于儿童及部分老年患者，主用蜂蜜送服药。

2 功能主治

升降散被杨栗山誉为“总方”，因此功能主治极多，然而在其著作中论述的主治病症多以温病为主。“升降散主治温病中杂气所致，表里三焦大热，其证不可名状者，如头痛眩晕，胸隔胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者，如内烧作渴，上吐下泄身不发热者，如憎寒壮热，如身热如火，一身关节酸痛，烦渴引饮，饮水无度者，如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者，头面猝肿，其大如斗者，如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者，如遍身红肿，发块如瘤者，如斑疹难出，有似丹毒风疮者，如胸高胁起胀痛……。外证不同，受邪则一，凡未曾服过他药者，无论十日半月一月，但服此无不辄效。” 目前，该方广泛应用于临床各科，如内科方面的心血管、消化、内分泌、感染发热性疾病，传染病、儿科病、皮肤病等[3]。

3 肿瘤治疗中的应用

应用中医治疗肿瘤的患者，多为术后、放化疗的患者，或者为肿瘤晚期患者，经过一系列的治疗，脾胃升降功能多已失调，中焦斡旋失司，并且存在痰、瘀、水饮等病理产物，进一步堵塞三焦水道，从而使气化功能失调。脾胃居中焦，为全身气机升降之枢纽。脾主运化，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降则和，升降有序，则气机条畅。《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生(月真)胀。”因此，针对脾胃功能的治疗，如吴鞠通所言：“中焦如衡，非平不安。”胃主纳，脾主化，只有“纳”与“化”相互配合，才能完成食物向营养物质的转化。两者的作用如轴、如枢，气机周流才能保持正常的运转。因此，治疗当中特别强调升降功能的调整。升降散虽为火郁所设，其核心仍为调整气机的升降，临证对于中焦升降失常，兼有火郁的，自可应用升降散。即便火郁之象不明显，亦可辅以温中健脾的药物以避其寒凉，取其升清降浊之效，常可获效。

另外，肿瘤患者常经历明显的情绪波动，如《素问·举痛论》所言：“夫百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……思则气结。”又如《谵寮集验方》云：“盖五积者，因怒忧思七情之气，以伤五腑，而成病也。”因此，情志因素在肿瘤的发展预后过程中具有非常重要的地位，而情志因素对人体生理功能影响最大的就是气机失调[4]。患者生存时间较短，而且生活质量不高。因此肿瘤患者在不同程度上均有悲观、消极的心理因素，尤其是患有妇科肿瘤的女性，在患病之前或者患病之后均存在相应的心理反应。中医学认为，“思则气结，悲则气消”。情志因素可以影响气机的正常运转，这种气机的升降失常多以气滞为主，表现为肝气郁结。气滞之后，因气为血帅，气行则血行，气滞血不行而凝，进一步加重积聚的产生。另外，在五脏五行生化中，肝属木，脾胃属土，木气太过则易克土。肝病最先传之于脾，可导致脾失健运，气机升降失常，出现肝脾不和的临床表现，如情绪抑郁或急躁易怒、胸胁胀满、腹胀腹痛、不欲饮食、泄泻便溏等。日久肝郁化火，则可见火郁之象，三焦火郁，气机失调，因此以升降散开郁理气，则气畅郁消。同时辅以各种心理治疗以缓解情绪波动[5]。

4 病案举例

马某,女，63岁。2012年4月底出现持续咳嗽，当地医院检查发现右肺占位，2012年6月5日于中国人民解放军总医院行支气管镜示：小细胞肺癌。诊断：右肺门小细胞肺癌，纵膈淋巴结转移，局限期。2012年6月8日起开始化疗，方案为依托泊苷+顺铂。化疗期间患者出现明显消化道反应。2012年6月13日前来就诊。就诊时症见:周身乏力，恶心、呕吐，纳差，偶有咳嗽，咳少量黄白痰，午后胸闷明显，眠可，二便尚调。舌淡红，苔腻微黄，脉细滑数。中医辨证：肺脾气虚，中焦湿阻。治疗以健脾益气、理气除湿为主。方用：瓜蒌20g，薤白15g，桔梗12g，半夏9g，厚朴16g，生黄芪45g，生白术30g，茯苓20g，青皮、陈皮各6g，前胡12g，黄芩15g，蝉蜕6g，僵蚕12g，姜黄12g，酒大黄12g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，生姜5片，大枣5枚。日1剂，水煎服。患者自诉服药3剂后，乏力明显改善，无恶心、呕吐，胸闷缓解。下一周期化疗时继续服用上方，患者反应较前明显减轻。

按:该患者为老年，就诊时处于化疗期间，周身乏力，肺脾气虚明显。胸闷、恶心、呕吐。结合舌脉，考虑三焦气机不畅，尤以中焦为主。因此处方以生黄芪、生白术、茯苓健脾益气，瓜蒌、薤白、桔梗宽胸理气，青皮、陈皮、半夏理中焦之气，厚朴导下焦之气。其中炒谷芽、炒麦芽及生姜、大枣健益脾胃，脾胃调则气机升降有序。蝉蜕、僵蚕、姜黄、酒大黄组成的升降散组方则升清化浊，起点睛作用，使处方升降有序。

[1]邵雷,张俐敏.升降散源流正误[J].中医学报,2011,26(1):50-52.

[2]刘文军,薛燕星,胡东鹏.薛伯寿教授应用升降散的临床经验——薛伯寿继承蒲氏学术思想临床应用发挥[J].中华中医药学刊,2011,29(1):75-77.

[3]郭来,郭天然.升降散临床运用新进展[J].中国中医急症,2011,20(1):112-113.

[4]莫芳芳,叶海丰,张国霞.《黄帝内经》七情学说研究与思考[J].吉林中医药,2008,28(8):614-616.

[5]吕淑琴,赵丹.从《黄帝内经》情志致病反思中医心理疗法[J].吉林中医药,2009,29(8):727-728.

R735.7

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1003-5699(2013)01-0016-03

2012-08-22)

国家科技部“重大新药创制”专项课题(编号：2010ZX09102-216)

陈赐慧(1984-),男,博士研究生。研究方向：中医药防治肿瘤复发转移。

*通信作者：花宝金,Tel：(010)88001221,E-mail：huabaojin@sohu.com