从“血不利则为水”探讨心肾综合征水肿的发病机制

2013-02-20邢海涛曹式丽

吉林中医药 2013年1期

关键词：络脉内阻经脉

邢海涛，曹式丽

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

·学术探讨·

从“血不利则为水”探讨心肾综合征水肿的发病机制

邢海涛，曹式丽*

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

研究“血不利则为水”的理论渊源及发生机制，结合现代医学研究，其在心肾综合征水肿形成中的作用机制为：1)心力衰竭形成瘀血内阻、经脉不畅，“血不利”导致津血转化停滞，造成心源性水肿；2)心力衰竭形成瘀血内阻、经脉不畅，导致肾失滋养,肾络不畅,肾主水失司，造成肾性水肿。二者共同构成心肾综合征水肿的发病机制。

心肾综合征；血不利则为水；心力衰竭；祛瘀通络；利水消肿;水肿/中医病机

心肾综合征，因其复杂性、难治性受到越来越广泛的重视，国内也展开了较为深入的研究[1]。但目前其发病机制研究还很不够，临床治疗尚缺乏循证医学证据支持，迫切需要加强研究[2]。血流动力学的改变是心肾综合征发病的重要机制，难治性水肿是其临床特点及治疗上的难点[3-4]。本文从“血不利则为水”角度探讨心肾综合征及难治性水肿的发病机制，为心肾综合征的临床治疗提供新的视角。

1 “血不利则为水”的理论渊源

《内经》已有瘀血导致水肿的病理认识。《灵枢·百病始生》曰，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成已矣”“汁沫与血相抟，则合并凝聚不得散而积成矣”。并分别于《素问·汤液醪醴论》《灵枢·小针解》《灵枢·水胀》提出，“平治于权衡，去菀陈芕，开鬼门，洁净府”“菀陈则除之者，去血脉也”“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”，即祛瘀通络以利水消肿的治疗原则。仲景提出“血不利则为水”的论断，在《金匮要略·水气病脉症并治第十四》中论曰，“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”“血结胞门，其瘕不泻，经络不通，名曰血分”。巢元方在《诸病源候论》“妊娠胎间水气子满体肿候”“水肿候”中提出，“胎间水气子满体肿者……若挟有水气，则水血相搏”“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”，明确了“血不利则为水”的发生机制为瘀血内阻，经脉不畅。后世医家则将“血不利则为水”的认识推到更高的程度，故《血证论》曰：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”

2 心力衰竭与“血不利则为水”

《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”“心主血”表现为心脏不停地搏动，推动血液在全身脉管中循环周流不息，是血液循环的动力，血液依赖心气推动在脉络中运行。故《仁斋直指方》云：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝。气有一息之不运，则血有一息之不行。”当心力衰竭时，心气亏虚，心阳虚衰则推动无力，气寒血凝，造成瘀血内阻。如《读医随笔》所云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”正常的血液成为瘀血，则与津液的相互转化停滞，津液不能化生为血液并通过脉络输布周身，从而停滞留潴，形成水肿。如《景岳全书·肿胀》所云，“血积既久，其水乃成”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病”“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。

现代医学认识到，心力衰竭造成后负荷加重，静脉回流受阻，静脉压升高，逆向传递到微静脉和毛细血管末端，导致有效流体静压升高，引起组织间液生成过多，回收过少，组织间液过多积聚而形成水肿。充血性心力衰竭时，静脉瘀血，压力增高是全身水肿的主要因素[5]。

《灵枢·痈疽》云，“中焦出气为露，上注溪谷，而渗孙络，津液和调，变化而赤为血。血和则孙络先满溢，乃注于络脉。皆盈，乃注于经脉”“脉者，血之府也”。经脉、络脉是血液运行、输送至周身各脏腑器官并发挥滋养作用的道路，孙络是津液与血液相互转化的处所。经脉的充盈通畅、功能正常是津液与血液相互转化的必要条件。而脉出于心，为心所主，经脉功能正常与心的关系极为密切。心气亏虚，心阳虚衰则经脉失于温养而凝涩挛缩，甚则闭塞。如《灵枢·经脉》所云：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴。”经脉凝涩挛缩、闭涩则津液与血液相互转化的处所遭到损害。血不能渗于脉外化生津液，而津液也不能渗灌于脉内化成血液并随经脉循环，从而导致津液潴留，形成水肿。正如《诸病源候论》“二十四水候”等中所述，“夫水之病寻其病根，皆有荣卫不调，经脉否涩”“水者，由经脉否涩，水气停聚在于腹内”“水瘕者，由经脉否涩，水气停于心下”。

现代医学证实，心力衰竭导致各种炎性因子释放，损伤血管，导致血管壁通透性增高以及静脉回流受阻是水肿发生的重要因素[5]。

3 “血不利”与肾主水失司

由上可见，心与“血不利则为水”之间紧密相关。心气不足，心阳虚衰则推动血液运行无力，形成瘀血内阻；不能温养经脉，则经脉凝涩挛缩，甚则闭塞，形成经脉不畅。二者共同作用于肾脏，导致肾主水失司。

3.1 瘀血内阻与肾主水失司《难经·二十二难》载有“血主濡之”。濡养脏腑组织是血液的功能之一，故《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》曰：“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出人升降，濡润宣通者，由此使然也。”《景岳全书·杂症谟·血证》曰：“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅。凡形质之所在，无非血之用也。”正常循行的血液是脏腑组织发挥正常功能的物质基础，肾的生理作用发挥同样需要血的濡养。因此《伤寒杂病保命歌括》述有“大小便不利之证，乃气不运血不润也”。心气亏虚、心阳虚衰导致瘀血内阻，不能灌注到肾脏，瘀血则失去血液具有的濡养功能，导致肾脏不得血液的灌注、濡养，则“必随所在而各见其偏废之病”(《景岳全书·杂症谟·血证》)，主水失职，表现为“肾虚水无所主而妄行”(《景岳全书·肿胀》)。

从现代医学来看[6],正常成人安静时，每分钟约有1 200mL血液流经肾脏，相当于心输出量的1/5～1/4。心功能不全直接导致肾血液灌注减少，肾脏缺血；心功能不全后负荷增加，肾静脉回流受阻，导致肾脏瘀血。两者均导致肾单位缺血缺氧而坏死，致使肾功能下降，水、Na的再吸收增强，尿毒素物质排泄分泌减少，形成水肿、尿毒素潴留，与心衰瘀血内阻导致的肾主水失司基本一致。

3.2 经脉不畅与肾主水失司 “肾足少阴之脉……其支者,从肺出，络心，注胸中。”(《灵枢·经脉》)心肾通过经脉直接相联，相互影响。正如《医经经易》所云:“足少阴肾，其支出入心，以见心肾相交坎离互济之易耳。”从现代医学角度来看，心肾通过血液循环系统直接相连。心脏发出主动脉向下移行形成腹主动脉，肾动脉由腹主动脉垂直分出，逐级分支形成入球动脉，入球动脉进入肾小球后形成多分支吻合，构成肾小球毛细血管网汇合形成出球动脉离开肾小球后再次分支形成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围，汇合成静脉回到心脏，构成心肾循环系统。由此可知，肾内络脉实际上是心主血脉的延伸。心主血，心气推动血液到肾入肾络，络中血液通过肾小球之络脉渗出脉外而为津液；络外津液经肾小管、集合管周络脉渗入脉内而化成血液。在津血互换的同时，部分津液和代谢产物由小球络内渗出络外，经肾小管、集合管迂曲下行，其间由肾之气化作用，将其大部分回吸收于管外络脉之中，回到经脉，完成《灵枢·痈疽》所云“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉皆盈，乃注于经脉”的过程。小部分未能被重新吸收的津液和经肾气化而出的代谢产物则排出体外。

由此可见，心通过经脉系统与肾的络脉系统相联，并在肾内络脉完成血与津液的互换及肾的气化功能。肾内络脉功能正常与否与心直接关联。正如《景岳全书》中所云：“心系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也。”心病变时，心阳不足、心阳虚衰则经脉失于阳气温养，寒凝不荣而凝涩挛缩，甚至闭塞，导致肾内络脉功能失职，血与津液相互转化的场所受到损害，血与津液不能转化，水湿、尿毒不能渗出络外排出而留驻，形成水肿、浊邪。

现代医学[6]证实,心力衰竭一旦出现就会导致输出量下降，动脉压下降，引起肾动脉收缩，并激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统及交感神经系统，引起入球动脉强烈收缩，肾小球内毛细血管阻力升高，肾小球滤过率下降、水钠排出减少而潴留。肾动脉、入球动脉收缩、阻力升高所导致的肾小球滤过率下降，水钠潴留与经脉不畅所致水肿的机制较为吻合。

而目前心肾综合征治疗中使用的多巴胺、血管加压素受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制/拮抗剂等药物均具有血管活性作用,正是通过改善机体“血不利”而达到利尿消肿，改善心、肾功能的目的。由此可见，心力衰竭造成“血不利”“血不利”作用于肾，造成肾主水失司。