赵崇智，周仙仕

(1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405)

甘温除大热机制及阴火本质探讨

赵崇智1，周仙仕2

(1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405)

分析中医基础理论有关脾胃生理病理的论述，李东垣《脾胃论》和其他有关阴火的文献及气虚发热临床常见的9条阴火发生机制,研究补中益气汤的组成及配伍关系，针对这些机制的有效性和覆盖性，笔者认为阴火本质就是以脾气虚损为主要病机而引起的以发热为主要表现的各种虚实夹杂症候。而甘温除热机制就在于针对阴火脾虚的这一本质，同时加减配伍兼顾其他症因治疗从而达到甘温除热的效果。这一看法可能对临床上针对阴火采用补中益气汤类甘温益气健脾类方剂的应用有所启发。

甘温除热；阴火/中医病机；补中益气汤；益气健脾

甘温除大热之大法为李东垣所首创，其代表方为补中益气汤，主要是用来治疗阴火证。关于阴火的发生机制，历代医家争论不休，有言相火上亢，有言气虚外感，有言阴虚发热，有言气郁化火……。而笔者认为，阴火发生的机制主要是脾气虚弱，同时可兼夹各种证候，表现为虚实夹杂，本虚标实，以本虚为主。阴火证的类型很多，兹举临床上最常见的9条机制作一探讨，虽然此9条发生机制各不相同，但总离不开脾气虚弱这一关键因素。

1 脾虚下陷，伏火内生

脾胃同居中焦，乃一身气机之枢纽。脾健胃和，纳化有常，升降有序，共同完成生化气血、运化水谷、输布精微于全身的功能，使“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”这一生理机能得以实现。脾主升清，胃主降浊。胃气降浊有赖于脾气的升清。当脾虚较甚时，升清无力，则胃降浊亦困难。清气不升，浊气不降，或滞于中，或陷于下，郁滞而不升不散，壅滞有余，久之化热化火。“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下……作蒸蒸而躁热。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)

2 脾虚不运，气郁化火

脾胃为人体重要气机枢纽，“脾虚则气机不畅，郁而化火。脾虚气衰，使调理气机之力愈弱，浊气留而不运，郁结愈甚，从而化火”[1]。“予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛(指阴火盛)乘阳……皆阳气衰弱不得舒伸，伏匿于阴中耳。”《脾胃论·调理脾胃治验》意思是说脾胃久衰，阳气不得舒展，郁而化火，阴火上乘清窍，故致“视听半失”。如果脾虚再进食寒冷食物，会导致阳为阴遏，亦可郁而化火。“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，亦可郁而化火，致身热如燎，扪之烙手。”(《脾胃论·升阳散火汤》)

3 脾气虚损，七情化火

七情不顺，皆可导致气郁化火，且火与元气不两立，一胜则一负。脾气虚损，则元气不充，元气不足，则火邪偏亢。而七情可干扰气机，直接损害脾脏，使元气更损，而火邪更旺。“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气。夫阴火炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍。心君不宁，化而为火。火者，七神之贼也。故曰，阴火太盛，经营之气不能颐养于神，乃脉病也……若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。”(《脾胃论·安养心神调治脾胃论》)

4 气虚血少，阳浮而热

脾气虚则化生血液不足，血虚则心失于濡养，而致心火亢旺。同时阳气根于阴血中，血虚则阳无所附，阳浮而发热。热又耗阴伤血，加重血虚。如此反复，则可发大热。“脾胃气虚，元气不足，而心火独盛”“脾胃既虚……营血大亏……阴火炽盛，日渐煎熬，血亏气少。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)

5 气虚不固，招致外邪

当脾气虚损时容易感受外邪。所谓“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)“两虚相得，乃客其形”(《灵枢·百病始生》)，是因为脾气虚损，中气下陷，使上焦空虚，外邪乘虚而入；脾气虚，则气血生化无源，卫气亦不盛，卫外不固，招致外邪入侵而发热。“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)

6 气虚中寒，格阳于外

脾气虚损较甚，则可导致中脏阴寒，中焦阴盛，格阳于外，亦可致发热。这就是所谓的里寒外热，当予甘温之剂，既补其虚，又散其寒，一举两得，所谓“热因热用”“甚者从之”之法。“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足。遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软。遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火。乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚。”(《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》)

7 气损及阳，烦劳则张

“阳气者，烦劳则张。”(《素问·生气通天论》)“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热,热气熏胸中，故内热。”(《素问·调经论》)烦劳过度(包括劳力过度、劳神过度、房劳过度)时,会引起气虚，气虚久致阳虚而出现阳气“张”的表现。阳气“张”[2]含义有3：1)过用：体劳耗气，阳气过用而出现少气懒言、四肢困倦、精神疲惫等症；2)浮越于外：阳气耗伤，或起居失调，阳不入阴，体内的阳气则张浮于体表；3)亢盛：由于体内阳气亏耗，阳损及阴，或神劳、房劳耗伤阴液精血后由于阴虚不能制火，体内虚阳煎熬津液，出现内热亢盛之症，火炽则灼伤阴液而更虚。

8 阳损及阴，阴虚生热

若脾胃气虚，则阴液化生无源，阴虚而生内热，此为气虚及阴；同时气虚日久可发展为阳虚，阳虚亦可导致阴虚，此为阳损及阴。因为阴阳是互根互用的关系，所谓“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。”“孤阴不生，孤阳不长。”(《素问·阴阳应象大论》)“为阴火伤其升发之气，荣血大伤……血气亏少……血减则心无养，致使心乱而烦……当加辛温甘温之剂以生阳，阳生则阴长。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》

9 土不伏火，相火妄动

脾脏运化不利，则肝肾阴精俱无所充养。肝肾阴精充足是相火潜于其中而不上僭为患的条件，肝肾阴精一亏，则相火立动。同时脾虚使升发无力，则脾胃之气下注于肾。而肾为“水火之宅”，相火为“水中之火”，潜伏其中。“脾胃下流之气”，属脾胃至阴之气，下流于肾，致使肾之水火失之平衡，亦使相火不能潜伏而离位上越。正所谓“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越。”[3]

当然，阴火的发生机制可能远远不止以上这些，也远远不止上述所说的任何一种那么简单。事实上，临床上阴火常伴有多个脏腑、多种机制同时存在，这也增加了弄清“阴火”发生实质的难度，造成了众多医家只局限于某条机制而执拗于己见。因此，我们必须要以全面、客观的眼光来看待阴火，才不会陷入认识误区。 至于具体病例的阴火的发生究竟会从属于哪条或哪几条机制，主要取决于该病者的体质状况，所处的病程阶段，所采用过的治疗方法等各种内外因素的相互作用。临床时须仔细辨证，认真分析，合理判断，才能得出正确的结论。

纵观前面9条阴火的发生机制我们不难看出，阴火的本质在于脾气虚，由于脾气虚而产生中气下陷，湿浊内生、易感外邪、阳气浮张等诸多标实症状。但其本质还是脾气虚，且以脾虚为主，脾虚故中焦动能不足。从中焦动能[4]的观点来看，要甘温除热就要运用甘温之药建中气，运枢机，复升降，令脾胃气机健运，升降有序，方能除热。所以临床上主要以补中益气汤来治疗阴火。补中益气汤治疗阴火之所以有效，就在于它兼顾到阴火发生的多种机制。且看下面补中益气汤的方解。

黄芪：补中焦脾胃元气，又补上焦肺之元气，助肺宣发卫气充实皮毛腠理，固护玄府，使自汗止，卫表元气得固。黄芪既绝脾胃元气虚陷化生阴火之源，又断肺卫元气虚，阴火乘虚上犯之路，故为方中君药，用量最多。炙甘草：补脾胃元气，又泻心火，断阴火乘心犯脾之路；人参：兼补脾胃、心、肺元气，而重在补心气、生心血，防气血两亏、阴火亢旺，两药共助黄芪补元气，除阴火，为臣药。白术：健脾除湿，除脾虚所生之湿浊，利下焦腰脐间气血，为下陷之清阳回升廓清道路；陈皮：理中上焦因阴阳错位、清浊相干而停滞的气机，使元气上行无滞碍；当归：和血生血，与参芪配合，阳生阴长，防阴火伤元气之后营血生化乏源致血虚变证。此3药为佐药。升麻:引胃中清阳上行，使下陷阴分之脾胃元气上腾回复中焦本位，则阴火之源完全断绝；柴胡:引少阳春升之气，助胃气升腾又促脾胃化生元气。[5]芪参草术均属甘温补中要药，补气健脾之功显著，可恢复脾胃升降气机之功能，为“除胃中热”用药之主要部分。升麻、柴胡二药，借其升发之气，振动清阳，与诸甘温补气之品相配，扭转中气下陷之势。陈皮、当归行气、活血补血，使全方补而不滞。整首补中益气汤考虑到阴火的多种机制，故针对阴火有独特的治疗功效。

综上所述，阴火发生机制本质在于气虚，气虚为主，可表现为多种兼夹标实证。正如国医大师邓铁涛教授[6]所言:“甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。……关键在于抓住气虚或阳虚这一本质。”

[1]曾根.“阴火”即浊气郁化之火[J].吉林中医药,2010,30(1):3-4.

[2]张秋华.煎厥的病因病机探析[J].吉林中医药,2010,30(12):1021.

[3]张建伟.郑钦安“补土伏火”说略[J].吉林中医药,2010,30(1):85.

[4]林荣杰.姜良铎“从中焦‘动能’不足看甘温除热”[J].吉林中医药,2010,30(6):469-472.

[5]傅骞.从阴火的病机解析补中益气汤甘温除热之理[J].浙江中医药大学学报,2006,30(6):596.

[6]邓铁涛.邓铁涛医学文集[M].北京:人民卫生出版社,2001:278.

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1003-5699(2013)01-0005-03

2012-10-02)

赵崇智(1990-),男,大学本科。研究方向:中医骨伤科学。