马肖容，刘 原，徐孝军，王玲珠，马 盼

(西安交通大学第二附属医院教务部，陕西 西安 710004)

医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段，以标准化病人(SP)为载体的客观结构化临床考试(OSCE)能够提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中每一个医学机构或考试机构可以根据教学大纲，加入相应的考核内容与考核方法，是目前公认的合理和先进的临床考核和评价方法之一。美国许多医学院校一直采用OSCE来评估医学生的临床技能;加拿大、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式。20年来的实践证明，OSCE有着强大的生命力。现在，以SP为基础的OSCE考试已经成为国外高标准考试的一部分，如加拿大的医师资格考试和希望到加拿大行医的外国医科毕业生设置的资格考试，美国医学考试委员会也已把OSCE考试应用到医师执照考试中去。

我国医学生传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了考试的功能。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在医学临床实践技能考试中运用OSCE势在必行[1-2]。但是如何更好地做好本土化，建设适于我国医学生的创新型临床技能考核体系报道较少[3-5]。我院2004年率先应用多站考核完成IMME对本院7年制学生GMER的评估，且居国内医学院校领先水平。在此工作基础上，按照创新型医学人才培养和考核需求，经过5年探索，建立了15站式OSCE考试新体系，同时在各种临床技能考试中投入应用，取得显著成效，总结如下。

一、创新型SP和OSCE考核体系的建设

1.组织管理。

成立OSCE考试工作小组和指导教师队伍。由教学院长任组长，教务部为管理机构，由各学科系临床技能培训骨干教师组成指导教师队伍，负责组建考试题库、确定考试内容、制定评分标准、体系质量监控等。

2.设计原则。

在OSCE考核站点设计上，结合不同阶段或不同专业学生的临床技能水平，设计长站点和短站点，标准化站点和非标准化站点、SP站点和非SP站点，考核单项技能或综合技能，进而团队合作技能等。站点基本要求:(1)明确的任务要求;(2)清楚条理的指示，供学生、考官和病人使用;(3)评分细则和问卷调查;(4)其他要求:如设备、供模拟病人使用的剧本、其他辅助器械等。

3.考站架构。

包括连通的11间房间及1间中央监控室。按考站顺序房间布号，门前张贴考试内容，房间内各置1个摄像终端，按照考试内容布置1张检查床，桌椅，观片灯及电脑、模拟教具、操作器械等。

4.考站组成。

包括病人考站和非病人考站。病人考站全部由标准化病人组成。非病人考站的内容则包括各种模拟场境的考试。该系统共15个考站，其中SP长考站2个，包括对SP进行重点的问诊和体格检查，每站15分钟;SP短考站2个，只对SP进行问诊，每个7.5分钟;非SP考站11个，均为短考站，考核专业基本技能、实验室检查分析、病历书写和文献检索能力，每个7.5分钟(必要时增加1个长考站，为综合能力站，考核团队协作能力，15分钟)。每个 SP考站后，SP和/或教师对学生评估，所有考试结束后，学生、教师、SP分别填写问卷调查。

5.考核内容。

将GMER所含七大领域知识、能力、素质三方面内容贯穿于其中，涉及临床基础理论、基本技能及专业操作、沟通能力、批判性思维、对专业及学科前沿动态观察、职业态度及团队协作等多方面内容，以OSCE的形式全面评价医学生的综合能力。依据考核对象、考试需求设计考核内容。

6.病例书写。

考生根据对标准化病人的问诊结果，在规定的时间内，书写一份小病历，内容包括前站问诊、查体等，并做出简单诊断、鉴别诊断，提出诊疗计划。主要考核医学生临床思维。

7.问卷调查。

为了解OSCE的应用效果、完善OSCE考试和指导临床技能实训教学，在每次OSCE考试结束后，就有关考试的设计与组织、质量和效能等方面内容，对全部参加考试的学生、标准化病人和主考教师进行调查。结合教师、学生、SP的意见，对考站设置和考核内容进行相应的调整，不断促进教学考核体系的完善和提高。

调查分问卷和座谈两种形式。调查问卷分学生问卷和教师问卷两种，均以无记名形式填写。学生问卷在OSCE考试后现场发放、现场收回，剔除无效问卷，采用实际有效问卷;教师问卷在OSCE考试后发放，1周内收回，集中对问卷调查内容进行分析。座谈会在问卷调查结束后1周内举行，目的是集中反馈，辅助分析调查结果。

二、应用探索和展望

近5年来，我院将此创新型SP/OSCE考试设计应用于临床实习出科考试、毕业考试及医学生技能竞赛等，通过考核成绩、问卷调查、SP以及师生反馈的方法，与传统理论考试、医学模拟考试进行总结比较，91%学生、89%教师认为其在评估效果的科学性、可行性、灵活性、客观性等方面均具有显著优势。尤其在疾病问诊、沟通能力、临床思维、现场处置、团队协作和批判性思维等方面具有无法替代的优点，值得进一步推广，尤其适用于与长学制创新医学人才培养体系相匹配的考核体系，这与国内相关研究结果类似[6-7]，但站点较多，SP功用较广，试题库信息量大，更加接近国外OSCE评估体系。同时也发现这种考核体系的弊病和不足需要完善:(1)考试站点、流程设置、管理应更趋合理，避免站点转换时浪费时间。(2)考站内部设置尚需改善，尤其是问诊和查体场景，尽量模拟诊室、病房真实环境。(3)优化考试系统空间布置，有考官、标准化病人及考生专用通道，避免不适当接触影响考试。(4)着力提升中央监控室作用，全程监控、录音和录像，避免舞弊及影响考试。(5)部分SP对病情的表述比较直接，有诱导性，与真实病人还有一定差异，需进一步培训。(6)由于SP培养周期长，应用延续性差，使用劳酬较高，导致考试成本增大。(7)这种包含SP的考试站点较多，人力、财力、时间消耗较大。

[1]曾 俊，赖 雁，任 佳.客观结构化临床考试初探[J].医学教育探索，2009(12):1572-1573.

[2]杨玉萍，韦 嘉，王晓云，等.客观结构化考试在医学生综合临床技能考试中的应用[J].中国高等医学教育，2008(6):104-105.

[3]陈小音，李 耘，邹和建.客观结构化临床考试方式调查分析[J].中国高等医学教育，2007(8):70-71.

[4]黄文辉，陈晓云，薛 磊.客观结构化临床考试在医学生毕业考试中的应用与研究[J].中华医学教育杂志，2009(5):148-149.

[5]刘文励，刘 瑾，吕家高，等.内科学“考试站”考试的实施及评估[J].中国高等医学教育，2005(3):93-94.

[6]舒 涛，刘文励，张存泰.注重临床技能培养的 OSCE考试实践[J].西北医学教育，2005(5):524-526.

[7]杜红阳，张 莹.客观结构化临床考试在实习学生出科考试中的应用[J].中华医学教育杂志，2012(2):306-308.