刘华武 熊 波 王朝晖 唐艳平 何波涌

三柱分型在Schatzker V、VI型胫骨平台骨折中的应用研究※

刘华武 熊 波 王朝晖 唐艳平 何波涌

目的通过分析胫骨平台骨折的各项分类方法，评价其临床疗效。方法从2008年1月～2010年8月，将三柱分型结合Schatzker分型应用于临床，郴州市第一人民医院收治30例（31侧）Schatzker V、VI型胫骨平台骨折患者。手术采用三种入路方式，即外侧柱联合后柱采取前外侧联合后内侧入路，内侧柱联合后柱采取前正中联合后内侧入路，三柱采取前外、内侧联合后侧入路。结果随访14～25个月（平均19.4个月），随访率为93.5%。5例的并发症为创伤性关节炎，但是，无一例患者发生下列并发症：延迟愈合、关节僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期为13.2周，平均完全负重时间为16.2周。术后1个月、6个月和12个月HSS评分分别为67.9、89.2和92.0分，膝关节活动度为20°～90°、2°～110°、1°～128°，其中，具有统计学意义（P＜0.05）的差值是术后一个月分别与术后6个月、12个月在HSS评分和膝关节活动度上的差异，而术后6个月与12个月的差异则无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月、6个月和12个月在X线片上的胫骨平台内翻角测量值分别为，（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后倾角分别为（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差异无统计学意义（P＞0.05）。结论三柱分型对胫骨平台后侧骨折进行了阐述，这是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型弥补了三柱分型未对单纯压缩性骨折进行阐述。临床结合治疗更可靠。

复杂性胫骨骨折；骨折固定术；三柱分类；Schatzker分类

胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures, TPF)在临床上是一种常见的关节内骨折，而因高能量钝性损伤所致的复杂性胫骨平台骨折，保守治疗其关节结构恢复不满意，多需行手术治疗。例如MfiHer分型[1]，把骨折分为楔形、压缩、楔形合并压缩及粉碎性骨折。AO／OTA分型对骨折形态的描述更为详细，但难于记忆，和Mtiller分型一样，不能对治疗提供指导作用。Schatzker等[1]改良AO／OTA分型，在分型系统里综合考虑形态学特征、病理生理因素及治疗方法，并且使分型易于记忆（6型），然而根据Schatzker分型，部分骨折未能归类并且对有些类型骨折的治疗没有明确的指导。2009年，通过结合CT和三维CT图像，罗从风等[2]将胫骨平台划分下列三部分：外侧柱、内侧柱及后柱。并且，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，将累及皮质破裂的骨折定义为柱性骨折。但他的观点缺乏系统的理论依据。鉴于上述情况，我们于2009年1月～2011年8月对收治的30例胫骨平台骨折患者，运用三柱分型和SChatZker分型，使用相适的内固定和手术入路方式，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料30例患者中，男17例，女13例，平均年龄42岁（25～63）岁。骨折中车祸15例，高处坠落6例，砸伤5例，其他伤4例。其中闭合骨折27例，开放骨折3例。骨折累及半月板损伤者14例，伴交叉韧带损伤者6例，伴侧副韧带撕裂6例，累及胫骨髁间棘骨折5例，小腿骨室筋膜综合征1例，所有病例均未损伤血管及神经。按照Schatzker分型，有13例Ⅴ型，17例Ⅵ型。其中，22例患者行膝关节MRI检查。全部患者均行膝关节正、侧位X线片和三维CT重建。

1.2 手术方法所有手术均由一组医师完成，麻醉后，根据Schatzker分型结合三柱分型选取手术入路，取不同手术体位。采用内外侧同时复位法复位骨折，用骨刀开槽撬拨塌陷的关节面并充分植骨。在取前外侧入路手术中，切开关节囊检查韧带和半月板，如有必要同期修复半月板，复位良好后，克氏针临时固定。外侧骨折惯用“高尔夫”型钢板固定，后内侧则取小“T”型钢板固定。常规C臂检查如骨折力线，钢板固定位置，螺钉长度等关节面复位情况。在手术中，不缝合深筋膜，以避免发生骨室筋膜综合症，且在术后安放负压引流球引流。

1.3 术后护理及锻炼细致观察患者在术后出现的一般情况和手术区域肿胀情况，如24h内出现状况，则指导患者锻炼其股四头肌舒缩和踝足屈伸功能。患者如出现合并交叉韧带损伤，则在术中修复重建，并于术后石膏外固定4～6周。全部病例于术后抬高患肢5d，待急性水肿期过后（无明显骨折不稳症）即予CPM锻炼。病例中，无韧带损伤，即单纯的胫骨平台骨折者一般在拆线后，膝关节屈曲可达到90°，且在术后一个月后，即可达到大于90°，术后一个半月可达到120°。术后1～2月，指导患者尝试扶拐下床行走锻炼，3月后开始部分负重，每2～3月复查X线片，视骨折愈合及骨痂形成情况决定完全负重时间。于术后即刻和术后12月，摄X线片，由同一组医师测量患肢胫骨平台内翻角和后倾角。

1.4 统计学处理术后1、3、6、12个月，通过常规复查X线片来记录骨性的愈合时间，以评估骨折愈合度。由同一组医师测量术后1、6、12个月的关节活动度和HSS评分，测量术后1、6、12个月的平台内翻角与后倾角。HSS膝关节评分，总分为100分，其中，优：≥80；良：70～80；可：60～69；差：≤59。全部数据运用SPSS 2.0统计学软件进行分析处理，对配对资料进行t检验。

2 结果

随访14～25个月（平均19.4个月），随访率为93.5%。5例的并发症为创伤性关节炎，但是，无一例患者产生下列并发症：延迟愈合、关节僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期为13.2周，完全负重的平均时间为16.2周。HSS评分术后1、6、12个月的分别为67.9分、89.2及92.0分，膝关节相应的活动度分别为20°～90°、2°～110°、1°～128°。其中，具有统计学意义（P＜0.05）的差值是术后一个月分别与术后6个月、12个月在HSS评分和膝关节活动度上的差异，而术后6个月与12个月的差异则无统计学意义（P＞0.05）。术后1、6和12个月X线片上的胫骨平台内翻角分别为（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后倾角分别为（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

TPF发病率较高，胫骨平台结构复杂，骨折类型更复杂，现有的每种分型都未包涵所有情况，都有其不足之处。Watson等[3]从骨折形态上进行分类，未考虑损伤机制、局部解剖特点及治疗方法。陈方庆等[4]提出了三柱分型，它是基于CT扫描和三维重建的新的胫骨平台分型方式，该分型首次提出需要固定胫骨平台后侧，三柱分型是基于CT的，能更直观清楚地显示骨折线走向和骨折粉碎程度，平台塌陷程度、特别是临床中较少见的后侧平台骨折能较好显影，更有利于外科医师理解胫骨平台骨折立体形态与选择适合的手术入路。提出胫骨平台后侧骨折问题及对此的充分估计，使胫骨平台骨折得到了更有效的手术入路依据。三柱分型方式的缺点是，作为一种新的分型方式，尚未得到足够的临床验证。

3.1 三柱分型及Schatzker分型对预后估计的指导意义三柱分型阐述了后侧胫骨平台骨折，这是以往分型方式中所未提及的，并对手术入路有良好的指导作用。两种分型方式相结合，指导选择手术入路，能较好显露骨折，行解剖复位，牢靠固定骨折。相应的能降低创伤性关节炎的出现率，并相应减低术后骨折再次塌陷的发生，更有利于膝关节功能的恢复。

3.2 三柱分型对手术入路及内固定的指导意义复杂性胫骨平台骨折，术中多采用双切口联合入路。依据三柱分型，则双柱和三柱骨折，更适用双切口联合入路、多钢板固定的方式。复位时，胫骨平台后侧皮质较硬，少见压缩骨折，以此为参照后侧皮质复位外侧、内侧平台，可完成充分植骨，恢复胫骨平台关节面和下肢力线。因为胫骨平台有内翻角和后倾角，故平台所受压力内侧大于外侧，后侧大于前侧，因此后侧常选用小“T”型钢板，外侧及内侧选用解剖锁定板，这样能牢靠固定骨折，恢复膝关节的稳定。

4 结论

三柱分型对胫骨平台后侧骨折进行了阐述，这是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型弥补了三柱分型未对单纯压缩型骨折进行阐述，临床结合指导治疗更可靠。

[1] Sehatzker J, MBeBroom R, Bruee D. The tibiul plateau fraeture：the Toranto experienee 1968-1979[J]. Clin Orthop, 1979 (138)：94-104.

[2] 罗从风,胡承方.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3)：201-205.

[3] Watson JT, Wiss DA. Fractures of the Proximal Tibia and Fibula. In：Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Greens’Fractures in a-dults[M]. Philadephia：Lippincott Williams&Willkins, 2001：1801-1840.

[4] 陈方庆,罗从风,陈健,等.CT在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(11)：1019-1023.

R687.3

A

1673-5846（2013）01-0047-03

南华大学附属郴州市第一人民医院骨科二区，湖南郴州 423000

郴州市第一人民医院科研项目（N2011-014）