杨水清

（仁寿县禾加中心卫生院，四川 眉山 620581）

中毒型菌痢的诊治体会（附120例临床分析）

杨水清

（仁寿县禾加中心卫生院，四川 眉山 620581）

中毒型菌痢；诊治；体会

我院近二十年来收治中毒型菌痢（以下称毒痢）120例，1～4岁60例，5～8岁40例，9～20岁18例，50岁以上2例。本病多见于1～8岁且体胖的小儿。死亡2例，80例发病于6～9月份。

1 起病特点及主要临床表现

1.1 突起高烧：所有小儿均以突发高烧起病，病体温39.3℃～42℃之间，且持续高烧。一般降温药（柴胡、安热静）不能使体温下降，并伴有畏寒或寒颤。2例儿童及1例老年患者以普通型菌痢起病，发病约24h后转为中毒型[1]。

1.2 消化道症状：50例患儿早期无腹泻表现，全身感染中毒症状严重，

40例伴有呕吐，3例呕吐物呈咖啡色。发病8～24h后开始解脓血便或黏液便。2例发病18h无大便，死于DIC（作肛指采大便镜检均查到红、白细胞及吞噬细胞。5例患儿发生腹胀、肠鸣者消失等肠麻痹症状）。

1.3 中枢神经系统症状：66例小儿表现为嗜睡、精神萎靡，个别出现烦躁、20例出现惊厥，1例惊厥反复发作，其中5例神志不清[2]。

1.4 循环系统症状：早期多表现为面色苍白，四肢发凉，口唇苍白或发绀，脉细速，血压下降，尿量减少。2例小儿患者入院时全身皮肤发花，四肢厥冷，深昏迷，心率减少，心音低顿，呼吸微弱，死于DIC。

1.5 呼吸系统症状：呼吸多增快，有的深快。小儿惊厥后呼吸多不规则，如出现叹气样，双吸气或呼吸暂停，此为病情危重信号，说明已有明显脑微循环障碍和脑水肿存在，应当机立断进行脱水，解除微血管痉挛的治疗[3]。

1.6 泌尿系统的症状：12例尿量减少，1例老年患者入院时无尿，经扩溶抗休克治疗后尿量逐渐增多。

1.7 化验：全部病例粪便镜检均有红、白细胞多数，有脓细胞及吞噬细胞（包括肛指粪便检查），测30例二氧化碳结合力，其中24例低于正常。可见毒痢代谢性酸中毒表现突出。查21例血电解质、血钠15例、血钾12例偏低。白细胞总数及分类多核细胞显著升高[4]。

2 抢救治疗及体会

2.1 降温止惊

2.1.1 冬眠药物的应用：高热惊厥者应用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg/（kg·次）肌内注射。或每公斤体质量各1mg以葡萄糖水30mL稀释后缓慢静脉注射一次。首次注射无效，1～2h后再重复注射一次，病情稳定后，每4～6h肌内注射一次，共三次左右。

2.1.2 惊厥不止者可静脉注射安定：成人一次10～20mg，小儿0.1～0.3mg/（kg·次），每次5～10mg肌内注射。亦可用鲁米邓成0.1～0.2mg/次肌内注射。

2.1.3 物理降温：药物降温止惊的同时可配物理降温。头部、颈部、腋窝及腹股沟大管处放置冰袋，淡盐水擦身等物理降温。使体温在5h内降至38℃左右，以保护脑组织。

2.2 循环衰竭的治疗

2.2.1 血管扩张剂：针对微血管痉挛，尽快解除毛细血管痉挛。654-Ⅱ副作用较小可首选，剂量为儿童0.2～2mg/kg/次，成人10～20mg/次。一般10～15min用药一次，多数用药3～4次后患儿面色转红，四肢转暖，血压回升，尿量增多。或用阿托品，儿童0.03～0.04mg/（kg·次），成人2～2.5mg/次，静脉注射。用药10次后，病情不见好转，应积极寻找原因或加用多巴胺。多巴胺能扩张冠状动脉、肾动脉、有增强心肌收缩力，降低周围血管阻力，改善各组织血供及升压作用，剂量为10～20mg，加入5%葡萄糖液100mL内静脉滴注。

2.2.2 扩张纠酸：由于微循环障碍，有效循环血量减少，组织缺氧，血中乳酸，丙酮酸等酸性物质增加，形成代谢性酸中毒。故患者即使血压正常，亦应立即给以“补液扩溶”，并根据情况适当应用碱性药物。①补充血溶量：由于微循环障碍，血液大量瘀滞于末梢循环中，水分与电解质甚至血浆向组织外渗，故有效循环量不足，必须及时补充血容量。常用葡萄糖、生理盐水或2:1等渗含钠液(生理盐水2份，1/6克分子乳酸钠1份)，首剂按15～20mL/kg计算，小儿量不超过300～400mL，成人不超过500mL。休克重者可输低分子右旋糖酐，可以保持血液渗透压，解除红细胞及血小板凝聚，疏通微循环，防止DIC发生，其剂量小儿10～20mL/kg，维持8～12h，成人500mL，静脉滴注[5]。②纠正酸中毒：本组休克者伴代谢性酸中毒休克越重，酸中毒也越重，反之酸中毒又加重休克，故积极“纠酸”是抗休克的重要措施应静脉滴注5%碳酸氢钠5mL/kg，约提高二氧化碳结合力10%容积，以后根据病情调整用量。在输液后常规用一次小剂量的强心剂。

2.2.3 激素：肾上腺皮质激素有消炎、保护溶酶体等非特异技作用，并能增强身体的应激力。减轻中毒症状，强化血管活性类药物的升压作用，改善末梢循环。可以选用气化可的松5～10mg/kg/次，每日1～2次静脉滴注；或地塞米松5～10mg/次，静脉推注。

2.2.4 血管活性药物：G54-Ⅱ，多巴胺、肾上腺素等的应用，需要注意无论用何种扩张药物，用药之前或同时必须补充血容量及纠正酸中毒，否则，上述药物均不起作用。缩血管药物在本组病例中除少数短期小剂量应用外一般不主张用。

2.3 抗感染：全部病例都采取静脉给药，造抗生素氨苄青霉素、庆大霉素、或氯霉素静脉注射，病情稳定后改为口服或肌内注射抗生素巩固治疗。另40例患者联合红霉素针剂0.5g加地塞米松针剂10mg、生理盐水100mg保留肠，可减少毒的吸收，控制感染进展，缩短病程。

2.4 防治呼吸衰竭：控制脑水肿，防止脑疝是治疗呼吸衰竭的关键，保持呼吸畅通，及时进行脱水治疗。

2.4.1 脑水肿征象：躁动，嗜睡、面色苍白、反复惊厥、呕吐、血压升高、呼吸不规则，神志不清等。

2.4.2 治疗：①早期应用20%的甘露醇1～2g/（kg·次），静脉推注，每4～6h一次；②脱水剂与速尿合用可以加强脱水作用；③应用呼吸兴奋剂：洛贝林、回苏灵等可用于呼吸节律改变时，严重者可用呼吸三联针（洛贝林3mg、回灵素8mg、利他林10mg）用葡萄糖稀释后静脉注射，剂量不宜过大；④有条件的可用人工呼吸机；⑤应用激素配合治疗。

2.5 监护：危重病例专人守护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量，每15min至1h观察一次，发现变化随时处理。

[1]沈 亦 逵.中 毒 型 菌 痢 治 疗 中几 个 问 题 的 探 讨 [J].实 用医 学 杂 志, 1985,(2):22.

[2]袁承文.儿科诊断治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,1992:713.

[3]刘欣阳,隋风轩.以休克为首发症状的急性中毒型菌痢16例诊疗体会[J].临床荟萃,1991,6(23):219.

[4]诸福裳.实用儿科学(上册)[M].北京:人民文学出版社,1992:843.

[5]戴自英.实用内科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1980:284.

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