刘迎娟 梁雁冰 张超远 付鹏军

（南阳市中心医院骨外科，河南 南阳 473000）

颈椎骨折并截瘫患者行气管切开时机的临床观察

刘迎娟 梁雁冰 张超远 付鹏军

（南阳市中心医院骨外科，河南 南阳 473000）

颈椎骨折；截瘫；肺部感染；康复护理

随着医疗技术的进步，抢救措施的完善，越来越多的颈椎骨折并高位截瘫患者能及时入院得以救治，但由于呼吸无力、呼吸道堵塞等并发症又使很多患者最终因呼吸衰竭而死亡，因此畅通呼吸道，预防肺部并发症的出现是保证颈椎骨折并高位截瘫患者能否成活，是否能为手术创造机会的先决条件。自2005年1月至2012年10月我院骨外科收治76例颈髓损伤合并高位截瘫患者，为保证畅通呼吸道，便于护理和治疗，行气管切开治疗22例，经进行系统化的呼吸系统管理，防止呼吸系感染，促进肺功能康复，明显降低了病死率，取得较满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例患者，男49例，女27例，年龄19～77岁，平均52.6岁，外伤所致颈椎骨折并脊髓损伤72例，其中单节段骨折62例（C21例，C35例，C411例，C525例，C624例，C76例），两节段骨折10例（C4-54例，C5-66例），C3-4、C5-6椎体结核至病理性骨折各1例，颈4、5椎体肿瘤病理性骨折各1例，出现脊髓损伤至入院时间6h～2.2周，平均4d，合并伤：头部外伤9例，胸部外伤并肋骨骨折8例，肺部挫伤4例，四肢骨折10例，入院前已存在肺部感染7例。

1.2 临床表现

76例颈脊髓损伤并高位截瘫患者均存在不同程度的呼吸困难，伤后第一天主要表现为呼吸频率增快，常达20～50次/分，呼吸幅度浅而无力，心率快慢不一，青壮年患者常常心率变慢，老年、发热、呼吸频率较快的患者心率也增快。出现痰栓或痰液黏稠的患者三凹征明显，部分患者会出现叹气样呼吸；伤后第2天经大剂量激素冲击治疗后，神经功能有恢复的患者呼吸、心率逐渐趋于平稳，无明显恢复的患者变化不大；伤后第3d～1个月，患者痰液明显增多，易出现呼吸道梗阻，由于呼吸肌疲劳，呼吸幅度变浅、增快明显，患者出现发热。此时最易出现肺部感染，呼吸衰竭，如病情控制不理想会进一步加重。无论是否手术，此类患者伤后如果能顺利度过1个月，其呼吸系统病情基本稳定。

1.3 入院后呼吸道管理流程

患者入院后立即检查呼吸道通畅情况，排痰和气道湿化，同时对颈部进行有效固定，开始肺功能康复锻炼，定时翻身拍背，应用气垫床等防止褥疮及坠积性肺炎；心电监护监测呼吸、血压、血氧饱和度；根据患者受伤部位、呼吸肌力量、呼吸道分泌物多少，伤前所处环境的清洁度、有无肺部感染等能情况决定是否进行气管切开。

2 结 果

76例患者行气管切开22例，其中术前行气管切开6例，做颈椎手术时同步切开13例，术后一周切开3例。术后立即转入ICU治疗6例，术后1～2周转回骨科病房。1例因伴有其他系统并发症于术后2个月死亡，其余患者未出现因呼吸道梗阻并发症而致病情加重或死亡病例。

3 讨 论

颈椎骨折并高位截瘫患者，由于外伤导致脊髓损伤，当脊髓损伤在C4、C5节以下，膈神经功能仍存在，患者肋间肌功能丧失，只能靠腹式呼吸，虽暂无生命危险，但肺活量较正常人减少可达1～3次/分，不能正常咳嗽与吐痰。当脊髓损伤在C5节以上，即会出现所有呼吸肌包括胸肌、肋肌和膈肌麻痹之风险，胸、腹式呼吸均丧失，而是靠斜方肌等提升胸廓进行呼吸，不会也不能咳嗽，呼吸功能严重障碍[1]。然而多数颈脊髓损伤患者发病突然，常有吸烟史、醉酒或粉尘吸入环境，易出现气道异物或较多分泌物，存留气道内不能自行排出，因此保持呼气道通畅是患者能否成活的决定性因素，而行气管切开是高颈髓损伤患者保持呼吸道通畅的最佳方法。

是否进行气管切开要视患者的具体病情、自身条件决定，配合医师对患者进行呼气功能评定，预测脊髓水肿所能上升的平面，评定肋间肌、膈肌、辅助呼吸肌（斜方肌、肩胛提肌等）的肌力是否能满足患者完成呼吸动作，然后根据病前患者的工种、生活习惯、吸烟史、肺部感染史、既往肺功能、伤后气道分泌物多少，有无误吸现象等因素，综合评定后与患者家属及患者本人进行沟通，得到家属的支持及患者的理解与积极配合，一旦达到气管切开指征，就要及早切开，防止呼气肌疲劳衰竭，肺内分泌物聚集痰栓形成等造成死亡。

根据临床经验，我们总结气管切开指征如下：①MRI检查颈脊髓水肿上升到C4以上，患者出现呼吸困难表现；②肋间肌、膈肌麻痹，吸气无力，需要以胸锁乳突肌、斜角肌等辅助呼吸肌带动呼吸，三凹征明显；③肋间肌麻痹，膈肌及辅助呼吸肌可以完成呼吸，但呼吸道分泌物较多、出现误吸现象，面罩吸氧状态下血氧饱和度只能维持在90%左右；④存在短期难以治愈的肺部感染且咳痰无力；⑤合并有颅脑损伤昏迷或精神症状不能配合排痰的患者。出现上面一种情况即可行气管切开，建立人工气道。气管切开后呼吸道无效腔变小，有利于肺内气体交换，便于吸痰，便于护理，可以有效防止气道阻塞所致的呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳程度，为患者能得到进一步治疗提供生命支持。

气管切开的时机一般由患者病情变化及颈髓治疗手术时机决定，原则上越早越好，多数作者[2,3]提出对于C4及以上平面损伤的高位截瘫患者，宜行气管切开，切开率高达100%。本组患者共76例，行气管切开22例，其中术前行气管切开6例，做颈椎手术时同步切开13例，术后一周切开3例。住院期间无一例患者因呼吸道阻塞死亡。因此，是否行气管切开主要视病情决定，只有掌握好适应症，才会有利于病情恢复，减少并发症的发生，便于护理，减低医疗花费，提高患者的生活质量。

[1]胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础与临床[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:641-656.

[2]曹 阳,王 岩 峰,屠冠军,等.急性 颈 髓 损伤患 者气管 切 开 时 机 的 选择[J].中华急诊医学杂志,2006,15(10):938-940.

[3]李明利,于丛 ,李丹 卉,等.创伤性高位截 瘫 患者2种人工气 道应用比较[J].护理学报,2011,18(12A):51-52.

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