赵 欣 王燕锋 王燕颖* 张 萍 叶 静

（1 黑龙江省医院血液透析室，黑龙江 哈尔滨 150036；2 同济大学附属东方医院消化内科，上海 200120）

血液透析治疗药物性肝损害179例临床疗效观察

赵 欣1王燕锋1王燕颖2* 张 萍2叶 静2

（1 黑龙江省医院血液透析室，黑龙江 哈尔滨 150036；2 同济大学附属东方医院消化内科，上海 200120）

目的 探讨血液透析治疗药物性肝损害的临床疗效。方法 选取我院 20010 年 1 月至 2012 年 9 月收治的药物性肝损害患者 179 例为观察对象，分析血液透析治疗药物性肝损害的临床效果，指导临床治疗实践。结果 179 例患者经血液透析治疗后，6 例（3.35%）死亡，173 例（96.64%）临床症状得到改善或有效治愈，27 例（15.08%）出现并发症。结论 血液透析治疗药物性肝损害有利于疾病治愈，使患者尽快脱离生命危险，临床效果肯定，值得推广应用。

药物性肝损害；血透治疗；疗效观察

在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。有统计表明由药物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%～50%，暴发性肝衰竭的15%～30%。在我国肝病中，药物性肝损害发生率仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病[1]，随着药物滥用程度的加重，发病率日益上升。据统计，约有上千种药物可引起肝脏损伤，日常经常使用的药物如阿斯匹林、布洛芬、红霉素等长期或大量使用均可引起肝内胆汁郁积和肝细胞坏死。轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。对于肝病患者来说，用药不当，更有可能加重病情，使肝功能恶化。我院对部分药物性肝损害患者采取血液透析的方式进行治疗，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院20010年1月至2012年9月收治的药物性肝损害患者179例，包括男95例、女84例。年龄42～72岁，平均57岁。合并肝肾基础病变患者32例，包括急性药物性肝损害77例，慢性药物性肝损害102例。采用德国费森尤斯血液透析机治疗，碳酸盐透析，以电导度超滤肝素为曲线

1.2 药物性肝损害临床分型

按病程特征分为急性药物性肝病（肝脏炎症在6月内消退）及慢性药物性肝病（＞6月或再次肝损伤）。急性药物性肝病又分为肝细胞性药物性肝病（ALT/ALP＞5）、胆汁淤积性药物性肝病（ALT/ ALP＜2）及混合性药物性肝病（5＞ALT/ALP＞2）。慢性药物性肝病分为慢性肝实质损伤、慢性胆汁淤积、胆管硬化、血管病变、非肝硬化性门脉高压。

1.3 临床表现

患者均有不同程度的乏力、胃纳减退、上腹不适、恶心、呕吐、尿色深等症状，严重患者可有肝衰竭表现，生化检查ALT、AST明显增高，可伴有血清胆红素升高。

1.4 指征

急性药物或毒物中毒、肝硬化、电解质紊乱、肝性脑病等，紧急透析指征为生化指标异常包括血钾＞7mmol/L、CO2CP＜15mmol/L、血pH＜7.25、血BUN＞54mmol/L（150mg/dL），血Cr＞884umol/L（10mg/dL）等。

1.5 血透治疗方法概述

1.5.1 透析准备

将血液透析机以及透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等准备到位。患者血管通路准备，保持导管清洁无菌，注意营养，补充蛋白质，控制摄入水量。

1.5.2 透析实施

行抗凝措施，根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。选用透析滤过方式，透析液配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。透析频度根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。碳酸氢盐透析血流量250～300mL/min，每次透析5h，每周透析2～3次。

1.5.3 心理护理

患者及家属对血透疗法陌生，容易产生恐惧，心理压力大，治疗的同时需要配合进行宣教，介绍血透的必要性、方法及注意事项，消除紧张心理

1.6 疗效评定

在进行血液透析治疗和相关护理8周后对患者病情、并发症等进行统计分析

2 结 果

179例患者经血液透析治疗后，6例（3.35%）因年龄过大，本身有肝肾疾病造成急性肝衰竭而死亡，173例（96.64%）临床症状得到改善，有效治愈，27例（15.08%）出现并发症，包括透析中低血压、恶心和呕吐、发热，经对症处理后好转。

3 讨 论

药物性肝损害可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者身上，可发生在用药超量时，也可发生在正常用量的情况下。而且药物中毒的发生存在性别和年龄的差异，老年人的心、肝和肾脏功能都在衰退，易发生过敏反应或中毒现象。日常生活中接触的药物及保健品已超过30000种，明确可以引起药物性肝损害的药物超过1000种，因此，它已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。肝脏是药物聚集、转化、代谢的重要器官，大多数药物在肝内的代谢过程包括转化与结合两个时相。在有些个体，有些药物在此代谢过程中会产生有毒或致癌的物质，进一步造成肝损伤或引起免疫性肝损伤。药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用和机体对药物的特异质反应造成肝损伤。

发生药物性肝损害时，常规的手段是通过立即停药、支持治疗、抗炎保肝、解毒剂使用进行治疗，但对于一些药物中毒情况严重或肝病患者，由于肝细胞病变，肝脏功能减退，更容易诱发药物性肝炎，还可能出现急性肝功能衰竭，此时除改善微循环、控制出血、纠正氨基酸代谢紊乱外，还应进行血液透析治疗，利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到消除胃肠残留药物，净化血液的目的，

肝脏血清生化指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，如果血清转氨酶升高大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤。如果用药后血清转氨酶明显升高，血清胆红素随之增高至正常上限2倍以上，而血清碱性磷酸酶正常，提示发生重症肝细胞黄疸。药物性肝损害一旦明确诊断应立即停用相关药物，对于部分暂时无法停用该药的患者，应权衡利弊，慎重选择。视药物进入机体的方式、剂量、时间及速度进行血液透析。实践中我们体会到，血液透析使用10～20微米半透膜，膜上的孔径平均为3纳米，只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，因此蛋白质、致热原、病毒、细菌等都是不可透出的。本组出现了27例并发症，对于透析中低血压应停止超滤，采取头低位，补充生理盐水100mL或20%甘露醇等，如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度。必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。透析相关发热是常见并发症，一般于透析开始后1～2h出现，也可出现在透析结束后。我们分析认为多由致热原进入血液引起，这可能与透析时无菌操作不严相关。本组有6例因肝功能衰竭或重度胆汁淤积死亡，此时除血液透析积极纠正肝功能衰竭外，还可以采用血液滤过、血液/血浆灌流以及血浆置换等人工肝脏支持治疗方法[2]；近年来还采用分子吸附再循环系统、生物型及混合型人工肝脏治疗。

综上，血液透析治疗药物性肝损害有利于疾病治愈，使患者尽快脱离生命危险，临床效果肯定，值得应用。

[1]瞿海龙,麻晓静,张冰,等.血液透析治疗对敌敌畏中毒合并乙醇中毒肝损害的作用[J].职业与健康,2011,27(24):2950-2952.

[2]张帆,贺永文.血 浆 置换 联 合持续血液滤过 治疗 重 型 肝 炎 肝肾 综合征疗效观察[J];实用肝脏病杂志,2007,12(2):173.

R459.5

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：1671-8194（2013）10-0085-02

黑龙江省留学回国人员科技项目（项目号：200923）

*通讯作者：E-mail： yanyingwang1972@yahoo.com.cn