李 梅

（大连市金州区第一人民医院妇产科，辽宁 大连 116100）

子宫内膜异位症所致不孕的诊治分析

李 梅

（大连市金州区第一人民医院妇产科，辽宁 大连 116100）

子宫内膜异位症（EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，包括真正的子宫内膜异位症（子宫内膜长在子宫以外）和子宫腺肌症（子宫内膜生长在子宫肌壁间）。最主要的症状为痛经、不孕、月经失调和性交痛。在女性不明原因性不孕中，EM 发病率高达 30%。对子宫内膜异位症患者应采取积极态度 ,有条件应首选腹腔镜手术 ,术后要加强指导 ,争取尽早妊娠。

子宫内膜异位症；不孕；诊断；治疗

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。该病临床表现多种多样，是育龄妇女最常见的疾病之一，近年来发病率高升，主要症状是疼痛，月经异常与不孕，内异症患者不孕率高达40%，现对本病的诊治及不孕症的关系有了一些新的认识[1]。

1 内异症的发病机制

已经证明了子宫内膜异位症的发病机制是经血逆流或经血中的内膜碎片在“异地”粘附、侵袭、生长所致。但也有充分的研究表明内异症的发生与免疫反应异常及遗传因素有关。子宫内膜异位症患者的不孕率可高达40%。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。轻度子宫内膜异位症患者不孕的原因决非单纯解剖因素所致，现多认为与腹腔内微环境因素、卵巢功能异常等有关。子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，定义为子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症[2-5]。

2 内异症的病理表现

子宫内膜异位症主要病理变化为异位种植的子宫内膜同在位的子宫内膜一样受卵巢激素支配，发生周期性出血，血液、分泌液、及组织碎片聚集在组织间隙内，血浆及血红蛋白缓慢吸收，病灶周围产生类似感染炎性的反应，纤维组织增生、粘连、皱褶并形成瘢痕。在病变处出现紫褐色斑点或小泡，最后形成大小不等的紫蓝色结节或包块。病变因发生部位程度不同而有所差异[6-7]。子宫内膜异位症病灶分布较广，其中宫骶韧带76%，子宫直肠陷凹79%，卵巢55.2%，还有分布于盆腔各部位和盆腔器官的表面，根据部位分为腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症等。在内异症患者中有40%的患者继发不孕。妇科检查时子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹等部位可扪及触痛性结节。通过超声检查（B超）可发现卵巢巧克力囊肿。

3 内异症的临床表现及与不孕症的关系

最常见的症状有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常与不孕。正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。重度子宫内膜异位患者不育的原因可能与盆腔内器宫和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。但盆腔解剖无明显异常的轻症患者亦可继发不育的原因绝非单纯局部解剖异常所致。现多认为异位内膜患者的不育还可能与以下因素有关：①黄体期功能不足；②黄素化未破裂卵泡综合征；③自身免疫反应：抗子宫内膜抗体可干扰早期受精卵的输送和着床。

4 内异症所致不孕的诊断

4.1 病史重点是月经史、不孕史、家族史及手术史。

4.2 妇科检查内异症子宫多为后位，活动不佳或固定；宫骶韧带和后穹窿有触痛性结节为特征性体征，卵巢内异症患者附件区可及囊性肿块，活动差、有触痛，直径一般＜10cm。

4.3 腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，可以发现病变，估计病变的范围，但对微小、非典型的情况易漏诊，为提高诊断准确性，Glercher介绍了一种新方法，即手术时向子宫直肠窝反复冲生理盐水，如出现大量泡沫，即为阳性。其敏感性可达100%，特异性可达88%，应用此法可提高诊断率。

4.4 影像学检查腹部及阴道的B超检查是鉴别诊断内异症的重要手段，但对于盆腔局灶性病变无价值。MRI对内异症的诊断准确性较高，但检查费用也较高。

4.5 CA125值测定中重度内异症患者血清CA125值可能会升高，但一般为轻度升高，多低于100IU/mL。但CA125的特异性和敏感性均局限，且与多种疾病有交叉阳性反应，因此，不能单独用作诊断依据。

5 内异症所致不孕症的治疗

内异症治疗的目的主要是缓解疼痛、去除内膜异位症病灶，恢复正常的解剖及生育功能。治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄、对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑[8-9]。一般分为保守治疗和手术治疗。选择治疗的方法应根据患者的年龄、生育要求、病变的范围及严重程度选择个体化治疗。近年来由于内异症所导致的不孕症比例有逐渐上升的趋势，因此正确的选择合理的治疗方式尤为重要。目前腹腔镜技术的发展和成熟，在进行诊断的同时切除异位病灶，进行输卵管的粘连松解及造口术等，比期待疗法更能改善症状及提供妊娠率。

5.1 保守治疗

根据患者的临床表现，结合检查，合理用药，但是多年的临床资料显示，保守治疗效果不好，大部分患者最后仍然需要采取手术治疗。对于双侧卵巢巧囊剥除术后的不孕症患者，多数学者主张用药物GnRH-a 3个周期，恢复排卵后自然或人工助孕，争取尽早妊娠，如在3～6个月未受孕，则进入IVF周期。因为术后两年未妊娠者，再妊娠机会甚微。

5.2 手术治疗

手术是治疗子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好。手术可以分为开腹手术和腹腔镜微创手术，必要时做宫、腹腔镜联合手术。①开腹手术：多用在子宫内膜异位症，合并子宫肌腺症或者多次手术史，盆腔粘连严重者，开腹手术可以仔细分离粘连，较彻底挖除病灶，满意缝合创面（对今后妊娠有利），手术后住院比腹腔镜手术多3d，腹壁伤口不必拆线。②腹腔镜手术：多是子宫内膜异位症合并卵巢巧克力囊肿，或者粘连不严重者，如想生育同时通输卵管，手术切口小，恢复比较快。

6 讨 论

卫生部日前发表声明，目前我国子宫内膜异位症的治疗方法效果不理想，虽然已经可以根据子宫内膜异位症的症状准确确诊异位的子宫内膜，但是却无法进行根治，药物、手术治疗仅仅可以暂时怯除异位的子宫内膜，但是随着女性月经周期子宫内膜异位症反复发作，却无法根除的诟病导致半数以上的女性患者在治疗后依然无法怀孕[10-12]。据了解，微创介入技术在一次性无创介入子宫对于宫内膜息肉、子宫肌瘤等病变治疗领域逐渐发展起来，该方法将赘生物基底进行一次性冷啄，将冷冻后的赘生物逐一啄离器官表面并并代谢出体外，并同时对子宫内膜异位病灶处进行多肽分子药剂的治疗，通过细胞系表面直接药物作用吸收，全程微创无痛，一次性处理等病变部位。避免了检查多次介入治疗、开放手术等治疗弊端。手术在先进的照影技术监控下完成，可以有效避免伤及浆膜和血管，彻底防止子宫内膜二次异位。我们相信随着内异症的研究进展及新技术的应用，对其引起的不孕症的治疗必将得到更大的发展和提高。

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