吴 强 狄连君 赵 逵

贵州省遵义医学院附属医院消化内科，贵州 遵义 563099

人类巨细胞病毒 (human cytomegalovirus，HCMV)感染广泛存在于全球各地［1］。文献报道发达国家HCMV感染率约为30%～70%，在发展中国家则超过90%［2］。成人感染较婴幼儿及儿童少见，且其中大多数呈隐性感染，引起相应临床表现者较少，而引起重度肝脏损害更为少见。现将我院近期收治的1例成人巨细胞病毒感染所致重度肝功能损害报道如下。

1 病例介绍

患者，女，38岁，因“全身皮肤、巩膜黄染半月”入院。半月前无明显诱因出现全身皮肤、巩膜黄染，黄疸进行性加深，伴上腹饱胀、纳差及小便黄。既往体健，否认肝炎、结核病史，无明确用药史，无烟酒嗜好。查体:全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，未见瘀点、瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌，心肺腹 (－)，移动性浊音 (－)，双下肢不肿。入院前1天，行肝功能检查示:AST 793U/L、AST 1040U/L、TBIL 257.3μmol/L、DBIL 114.8μmol/L。腹部B超:肝内钙化灶，胆囊壁增厚、毛糙。入院诊断:黄疸原因:胆汁瘀积型肝炎?予以多烯磷脂酰胆碱、苦参碱静滴保肝退黄及营养支持治疗。辅查结果回示乙型肝炎五项阴性，甲型、丙型及戊型肝炎病毒抗体阴性，抗核抗体谱全套阴性，自免肝系列阴性，病毒四项:巨细胞病毒IgM (原倍)阳性、巨细胞病毒IgM(1∶100)阳性、EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒IgM(原倍及1∶100)均阴性。并复查 肝 功 能 示:AST 715U/L、AST 1039U/L、TBIL 406μmol/L、DBIL 193.8μmol/L，且患者症状无好转。结合患者临床表现、体征及病原学检测，考虑患者肝功能损害由巨细胞病毒感染引起。治疗上加用腺苷蛋氨酸静滴及牛磺酸熊去氧胆酸胶囊口服保肝退黄。患者症状逐渐好转，1周后复查肝功能:AST 377U/L、AST 584U/L、TBIL 231.9μmol/L、DBIL 94.7μmol/L。2周后复查肝功:AST 170U/L、 AST 216U/L、 TBIL 119.3μmol/L、 DBIL 51.2μmol/L。出院前复查肝功基本正常，复查病毒四项:巨细胞病毒IgM(原倍)阴性、巨细胞病毒IgM(1∶100)阴性。患者住院26天后，临床治愈出院。

2 讨论

HCMV是疱疹类病毒家族中最大的病毒，直径为150～200nm，基因组为双链线性DNA，相对分子质量约230kbp，其外由二十面体蛋白质衣壳包被［1］。邱树敏等［3］在显微镜下观察巨细胞病毒，细胞体积巨大，多呈圆形，包膜极薄，其内可见单个或大小不等的多个包涵体;包涵体特点是体界线清晰、质均、折光性较强，主要为圆形或椭圆形;其小组并通过免疫组织化学染色方法，观察到在极度肿胀变性的巨细胞内可见淡黄、棕黄至棕褐色的阳性颗粒，提示阳性表达。

巨细胞病毒感染一般通过唾液、接触、母婴、输血、手术等途径，发病机制主要与机体的易感性、年龄、生理、免疫功能状态及营养状况等相关。儿童HCMV感染及治疗研究较多［4］。而成人感染目前研究相对较少，其多发生在免疫抑制或缺陷状态下，由潜在巨细胞病毒感染活化而引发，肝脏是HCMV感染的主要靶器官。由于成人感染率较低，因此不易引起重视，同时由于感染引起肝损害的临床表现不典型，因此单凭临床表现不易与其他病毒性感染区分，确诊主要依赖于病毒学检测。朱丽君等［4］总结发现，成人HCMV感染肝脏时主要表现为急性肝炎的症状，起病急，病史较短，一般为7d～2w，实验室检查示转氨酶一般超过400U/L，黄疸为中至重度，部分病人总胆红素甚至可达300～400μmol/L。本患临床表现与朱等报道一致，以全身皮肤及巩膜黄染、腹胀、纳差及尿黄为主要表现，实验室检查肝转氨酶高，黄疸重度，因此在临床上不易与其他类型肝炎相鉴别，如不注意极易引起误诊或漏诊、需反复检测病毒标志物及相关抗体，并除外自身免疫性肝病及其他原因如药物等引起的肝功能损害后方确诊。

目前，成人巨细胞病毒感染引起的肝功能损害尚无特异性治疗药物。朱丽君等［5］认为，针对成人巨细胞病毒性肝炎的治疗，以护肝退黄、对症治疗为主。于水莲等［6］采用保肝药物联合清除湿热，利胆退黄之中药，较单纯应用保肝药物治疗效果更显著。另外，有学者提出［7］，除保肝退黄治疗外，应用更昔洛韦正规抗病毒治疗，并联合丙种球蛋白、胸腺肽增强免疫治疗。针对是否加用抗病毒药物治疗，方峰［8］认为，对于轻症病例不必使用，应用指征主要包括:①有明显HCMV肝病，尤其是伴其他器官系统损害者;②移植前预防性用药;③先天感染伴听力损伤者应主张早期给予抗病毒治疗。笔者认为，早发现、早诊断有利于成人HCMV肝炎的诊治，对于有典型急性肝炎症状的患者，要及时考虑HCMV感染的可能性并及时进行病毒学检测以排除或确诊，对于诊断明确的患者，应根据患者具体情况采用个体化治疗方案，如患者临床症状较轻主要以休息、保肝退黄及营养支持治疗为主。对于症状较重的患者，必要时可加用抗病毒药物，如更昔洛韦或磷甲酸钠［9］。亦可适当联合中药治疗以提高治疗效果。目前尚需进一步总结及细化成人巨细胞病毒感染性肝炎的治疗方案。

［1］Mercorelli B，Lembo D，PalùG.Early inhibitors of human cytomegalovirus: State－of－art and therapeutic perspectives［J］.Pharmacol Ther，2011，131 (3):309－329.

［2］Maher KG，Rajiv K.Human cytomegalovirus:clinical aspects，immune regulation，and emerging treatments［J］.Lancet Infect Dis，2004，12(9):725－738.

［3］邱树敏，周文明，李一万，等.在成人巨细胞病毒感染症108例分析［J］.医学综述，2008，14(6):951－953.

［4］Na SY.Cytomegalovirus Infection in Infantile Hepatitis.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.2012，15(2):91－99.

［5朱丽君，韩宝英，路秀萍.20例成人巨细胞病毒性肝炎的临床分析［J］.中原医刊，2005，1(32):28.

［6］于水莲，董秀丽.中西医结合治疗成人巨细胞病毒性肝炎48例［J］.中国实用医刊，2009，36(6):72－73.

［7］陈红梅，张文谨，罗生强，等.巨细胞病毒感染致成人急性肝炎一例［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2006，20(2):89.

［8］方峰.巨细胞病毒感染与肝脏损害［J］.实用儿科临床杂志，2006，21 (10):582－583.

［9］孙婧.巨细胞病毒感染1例及文献复习［J］.中国社区医师.医学专业，2012，29(14):223.