谢 昊

辽宁省营口市中医院风湿免疫科，辽宁 营口 115000

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一种临床表现为有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病。狼疮性肾炎 (LN)是SLE累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎。约70%SLE患者有明显肾脏损害的临床表现，90%肾活检光镜显示肾损害，结合免疫荧光及电镜则几乎100%有肾脏病变［1］。目前，现代医学以糖皮质激素、细胞毒药物、生物制剂等方法治疗LN，取得了一定疗效，但仍存在价格昂贵、毒副作用大、停药后复发率高等弊端。中医药治疗在提高疗效、改善预后、减少复发和副作用等方面有着独特的作用。故而，笔者结合近几年临床实践就中西医结合治疗狼疮性肾炎作一理论探讨。

1 病因病机

LN可归属于中医学“阴阳毒”、 “温毒发斑”、 “水肿”、“虚劳”等范畴。一般认为，本病以先天禀赋不足，情志内伤，病后失调，复受六淫侵袭，特别是风、湿、火、燥四淫阳邪的外袭，导致热毒血热，先伤肝肾之阴，后伤脾肾之阳，渐至阴阳两虚，气虚血瘀而致病［2］。《素问·生气通天论》曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。”阐述了LN其本为先天禀赋不足。《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》谓:“阴阳毒病无常也，或初得病，便有毒，或十余日后不瘥，变成毒者……发斑，此皆其候。重过三日则难治。”提示了LN病因以“毒”为主。刘霞［3］认为，阴虚内热、肾元不足是本病发生的内因，内伤外感是其外因，热毒和瘀血是贯穿疾病的特征性病机。

2 辨证治疗

本病病机复杂，证候变化多端，不离正虚、热毒、血瘀。笔者现将在临床工作对其诊治体会拙述如下。

2.1 滋阴补肾 《难经·三十六难》谓:“命门者，诸精神之所合，元气之所系也。”LN根源多为肾中精气不足。肾阴和肾阳是全身阴阳之根本，LN的阴虚亦与肾阴虚密切相关。故而，稳定期或部分隐匿性肾炎期，治宜滋阴补肾，方选六味地黄丸加减。病程日久，阴损及阳，治宜温补脾肾、淡渗利水，方选真武汤加减。

2.2 活血化瘀 LN患者在整个病变过程中皆存在血瘀。瘀血可以阻于五脏六腑、四肢百骸等各个部位形成不同的症状。所以活血化瘀应为重要治疗原则。根据瘀阻的部位选择适当的药物相配伍。瘀阻于皮肤选当归，瘀阻于心、脑选丹参、赤芍，瘀阻于肝选郁金、当归、赤芍，瘀阻于经脉选桃仁、当归、没药，瘀阻于肾选茜草、大黄。

2.3 清热解毒 热毒内侵是LN发病的诱因，也是贯穿疾病始终的特征性中医病机［4］，是导致疾病发生发展的主要因素。火热毒邪不仅见于本病的急性期或狼疮活动期，在病情缓解期亦见余毒未清症状。热毒炽盛型用清瘟败毒饮或犀角地黄汤加减;阴虚内热型用知柏地黄汤合五味消毒饮加减;另可配伍清热解毒活血药如金银花、牡丹皮、当归、红花等。

2．4 随证加减 若低热不退，可配以青蒿、地骨皮;以皮疹为主时，可配以金银花、牡丹皮;出现胸闷、心慌时，可配伍郁金、丹参等;出现蛋白尿、水肿，可配伍干姜、附子等;以关节疼痛为主证时，可配伍路路通、木瓜等。

3 中西医结合中中药治疗作用

3.1 中药的免疫抑制作用 现代研究表明不少中药也具有免疫抑制和免疫调节的作用，如黄芪双向调节免疫;生地黄对形成抗体的B细胞有一定的抑制作用。雷公藤多甙则已被众多的研究证实对细胞免疫和体液免疫均有较强的抑制作用，其作用类似肾上腺皮质激素，但无皮质激素的副作用。

3.2 减少激素及免疫抑制剂毒副作用 激素及免疫抑制剂治疗阶段，表现为热毒炽盛或阴虚火旺，可辅以中药滋阴清热、凉血活血之法。激素减量阶段，表现为气阴两虚，可用黄芪、太子参、女贞子等益气养阴之品。激素减至维持量，病人可能会出现皮质功能减退综合征时，则宜加用温补脾肾之品，如巴戟天、真武汤、肾气丸等。健脾和胃的方药可用于减轻免疫抑制剂所引起的胃肠道刺激症状，如香砂六君子汤等。益气补血的方药可用于改善免疫抑制剂引起的骨髓抑制症状，如当归补血汤等。

3.3 配合中药巩固疗效，防止复发 临床上不少患者往往在撤减激素的过程中出现复发，在撤减西药用量的过程中适当选用中药非常必要，可减少反跳作用。常用的有清热利湿、益气健脾、滋肾填精的方药。

4 病案举例

李某，女，32岁，2011年7月9日初诊。发热、面部皮疹反复发作2年，加重伴双下肢浮肿1个月，未经系统诊治。症见发热，面部皮疹，口腔溃疡，光线过敏，双下肢浮肿，饮食睡眠欠佳，二便尚可。查:体温39℃，舌紫红，苔黄，脉数。抗核抗体谱示抗核抗体 (ANA)、抗史密斯抗体 (Sm)、抗DNA抗体均阳性;血常规示WBC 2.8×109/L、N 0.70，Hb 105g/L，PLT46×109/L;尿常规示尿蛋白 (+);肝肾功能未见异常。胸部CT示:双侧胸腔积液，心包积液。西医诊断:系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。中医诊断:痹证 (热毒炽盛)。病属素体亏虚，热毒炽盛，瘀血阻络所致。治疗以清热解毒，凉血养阴为主。药用:水牛角30g，生地、丹皮、白芍、金银花、连翘各12g，丹参、白花蛇舌草各10g，竹叶、甘草各5g。每日1剂，水煎服。并予甲强龙120 mg连续3 d静滴，之后予强的松60mg晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g，半月1次静滴。每10日复诊，激素减量，原方随证加减，3次后间隔时间逐渐延长至1个月、3个月、半年。随访至今病情稳定。

5 体会

中西医结合治疗可贯穿狼疮性肾炎治疗全过程。在狼疮活动期，参照西医诊治指南标准化治疗，辨证配合中药可以强化西药的疗效，减轻西药的毒副作用，从而发挥中药增效减毒的双重作用。缓解期，重视用中药调节机体的气血阴阳，可以预防疾病的复发，提高患者生存质量，减轻病患负担。

［1］周锦．狼疮性肾炎中西医结合的诊断及治疗［J］．浙江中医学院学报，2001，3(25):27．

［2］肖敬．史伟教授治疗狼疮性肾炎的经验［J］．广西中医药，2007，30(1):43－44．

［3］肖华，曹广海．刘霞治疗狼疮性肾炎经验［J］．山西中医，2009，25(4):6－7．

［4］牡义斌．吉勤．叶任高教授中西医结合治疗逆转狼疮性肾炎尿毒症临床经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2003，4(11):624．625．