许可珍 陈宜锋 蔡凝芳

福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建 漳州 363000

内分泌临床药师参与心血管内科查房的必要性

许可珍 陈宜锋 蔡凝芳

福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建 漳州 363000

目的：探讨内分泌专业临床药师培养过程中，参与心内科等相关科室查房的必要性。方法：通过对我国糖尿病 （DM）与心血管疾病 （CVD）的密切相关关系的分析，参考卫生部专科医师培训的模式，并结合临床药师在临床科室的实际例子，对内分泌专业临床药师在心血管内科等相关科室轮转的必要性进行论述。结果：内分泌专业临床药师在心血管内科既学习到了相关知识，也为心内科提供药学服务。结论：内分泌专业临床药师在心内科的临床实践是形势所需，并为进一步开展在内分泌科的工作打下了坚实的基础。

临床药师；内分泌；DM；心血管

1 背景

笔者是一名三甲医院的临床药师，主要从事于内分泌专业。在参与临床治疗过程中，发现很多DM者合并有CVD，内分泌科的临床医师总会与药师讨论对于合并CVD的DM患者的药物治疗问题。我国以统一标准进行的多中心研究 “中国心脏调查”表明：住院的冠心病患者中DM的患病率占52.9%，糖调节受损为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%，且急症入院与择期入院者情况大致相同［1］。DM与CVD密切相关［2－3］。因此，内分泌临床药师日益迫切地需要掌握一些CVD的药物治疗方法。事实上，心血管内分泌学（Cardiovascular Endocri－nology）现已逐渐成为内分泌学各分枝的一个特殊的共同的领域［4］。国内外有的医院已将内分泌 （DM）、高血压、肾脏病合在一个分科，CVD由于内分泌问题而邀请内分泌科医师会诊的也日益增多。

笔者认为临床药师的培训工作尚在起步阶段，可借鉴卫生部专科医师培训的模式［5］，结合我国临床药学的实际情况进行培训工作。卫生部提出我国专科医师培训的 “3＋X”模式，即医学院校毕业生首先申请进入住院医师培训基地，进行以医学二级学科为基础的临床培训，时间为3年，成为普通专科医师。培训合格后，可继续申请以医学三级或四级学科为基础的临床培训，时间为X年，即根据各学科的不同特点和要求确定年限，一般为1～4年，成为亚专科医师。二级医学内科学饱含：心血管病、内分泌与代谢病、呼吸系病、消化系病、肾病等，因此，可以考虑临床药师在培训过程中也应在相关的医学二级学科进行临床培训。

2 内分泌专业临床药师参与心血管内科药物治疗的目的与日常工作

近年来专家们主张积极地对DM合并CVD患者进行生活方式、血压、血糖、血脂、血小板等的综合管理和干预，以期能够改善其预后［6］。内分泌临床药师在心内科学习CVD药物治疗的目的是为了能够将来回到内分泌科更好地服务病人。同时，在心内科时也能为合并DM的CVD患者指导用药，使他们的血糖更加平稳，更好地改善整体病情。

笔者在心血管内科除了学习CVD的药物治疗，还在查房过程中发挥了临床药师的一点作用。

2.1 参与临床药物治疗

2.1.1 参与制定医嘱 笔者在心内科临床过程中发现高血压高血脂合并高血糖或高尿酸的为数不少。笔者在心内科不久，就发现一个现象：临床医师对于高尿酸血症的患者一般只给予别嘌呤醇口服治疗。于是，笔者向心内科主任建议：在血压控制尚可的情况下，可予联合口服碳酸氢钠或复方醋酸钾合剂。理由是：尿酸在酸性溶液中溶解度很低，例如pH值5.0时1000 m l尿液中溶解度只有60mg，而pH值6.5时则1000m l尿液中尿酸上升到220mg［7］，故痛风病人在大量饮水稀释尿液的同时，还要使用药物碱化尿液，定期检查尿液pH值，使尿液pH值维持在6.5～6.8，以促进尿酸排泄，防止尿酸性结石形成或增大。但应注意不可使尿液pH值超过7，否则会引起钙的结晶，造成肾脏钙结石，长期使用甚至可能导致碱血症。复方醋酸钾合剂中钠的含量较低更适合高血压合并高尿酸的患者使用。心内科主任接受了以上建议。

2.1.2 纠正不合理用药 某老年女性患者，83岁，因心衰入院治疗。既往有10余年的DM病史。查房过程中，临床药师发现患者服用二甲双胍缓释片1.0g bid、阿卡波糖50mg tid。临床药师建议主任医师：停用二甲双胍缓释片，加用胰岛素促泌剂并酌情增加阿卡波糖剂量。

理由如下：二甲双胍的累积有可能发生乳酸性酸中毒，心衰患者本身就较易发生二氧化碳潴留从而加重乳酸性酸中毒，而80岁以上的老年人因其肾功能生理性退化，导致乳酸排泄速度减慢。因此不可使用该药。

主任医师接受了该建议，立即嘱下级医师修改医嘱。2.2 用药教育 心血管内科也有相当一部分的患者合并有DM，而高于正常值的血糖或波动范围过大的血糖都对合并DM的CVD患者产生很大的危害，高血糖对大小血管都有损害作用［1］。但是心血管内科的医生在查房过程中更关心的是与心血管内科相关的检验指标如D－二聚体、心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶MB同功酶（CK－MB）、脑钠肽（BNP）等，他们对患者的血糖值的关注则相对较弱，而且对于DM药物的使用细节也不是了解得很到位，如不同比例预混胰岛素及其类似物用法的区别、各类口服抗DM药物的最佳适应证及禁忌证也不一定完全了解，更不可能对患者做到合适的指导。所以笔者在查房后对这些患者进行用药及生活教育，使患者充分认识到控制血糖的重要性，同时更科学地控制血糖。

2.3 其它方面的帮助 例：患者诺和笔垫片丢失，注射剂量不准确。笔者通过采购药师联系到产商，帮其免费更换了新的诺和笔注射器。患者表示感谢。

3 论述

早在1979年，美国Framingham心脏研究（Framingham Heart Study）已发现DM本身仍为心血管病的一项独立危险因素，尤其是外周血管病与心衰［8］。该研究发现从1952到1998年的近50年里，由DM诱发的CVD的比例在不断上升，这些调查结果强调应加强努力预防DM，并积极治疗和控制CVD中与DM有关的危险因素的需要［9］。上述DM对CVD危险性的重要影响作用的证据促使美国心脏协会（AHA）在1999年发表的宣言［10］中承认DM是一种CVD，并将DM列为冠心病等危症（CHD risk equivalents）［11］，以便将对冠心病患者的危险因素控制措施扩展到DM患者中，而使DM患者发生心肌梗死的危险性进一步降低。所以做为一名内分泌专业的临床药师一定要关注合并DM的CVD患者的血糖值是否达标，是否同时使用他汀类药物等。

4 结语

总之，内分泌专业临床药师在心内科的临床实践是形势所需。临床药师把自己在心血管内科定位在 “学习与服务”上，多看、多听、多学、多问，提供咨询，得到了医护人员的帮助与支持，使医、药、护之间关系更为融洽，在心内科为患者、医护人员服务。同时，为进一步开展在内分泌科的工作打下了坚实的基础。

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［5］卫生部.卫生部专科医师培养标准总则（供试点基地用）2006.

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On the Necessity of the Clinical Endocrine Pharmacists’Participation in W ard Rounds of the Department of Cardiovascu lar M edicine

XU Kezhen，CHEN Yifeng，CAINingfang
Department of Pharmacy，Zhangzhou Municipal Hospital affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China

Aim：This paper is intended to explore the necessity of the clinical endocrine pharmacists’participation in ward rounds of the departments related to Department of Cardiovascular Medicine.M ethod：Based on the analysis of the close relation between diabetes and angiocardiopathy in China，the reference to the specialist training pattern of the Health Departmentand the practical examples of the clinical pharmacists’practice in clinical sections，this paper expounds on how necessary it is for the clinical endocrine pharmacists to practicemedicine in the relevant departments like Department of Cardiovascular Medicine.Result：The clinical endocrine pharmacists not only gain the knowledge they need but also provide pharmaceutical care for the Department of Cardiovascular Medicine.Conclusion：It is necessary for the clinical pharmacists to carry out clinical practice in the Department of Cardiovascular Medicine，thus laying a solid foundation for their future work in the division of endocrinology.

clinical pharmacist；endocrine secretion；diabetes；angiocarpy

R952

A

1007－8517（2013）08－0047－02

2013.03.08）