林 亮 万 幸 乔 靖

1.广州中医药大学临床技能教学实验中心，广东 广州 510006;2.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510120

传统中医学教育重视理论知识的传授，学生临床实践能力的培养相对滞后。因此，实施中医技能规范化考核，引入“以操作为基础测验”的核心理念，将传统医学教育与现代医学考核模式 (OSCE)融会贯通，以量化标准的形式考核评价毕业生临床综合能力，势在必行。

1 OSCE的定义及历史

OSCE(Objective Structured Clinical Examination)最早发源于英国，是一种以客观方式评估临床能力的考核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人 (standardized patients，简称SP)甚至是病人来测试医学生的临床能力。其能够提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法［1］，通过模拟临床场景来测试医学生的临床工作能力;同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法。20世纪90年代至今，许多国家的医学教育机构已将OSCE作为一种考查学生临床综合能力的评价手段，如美国医师职业照考试 (United States Medical Licensing Examination，USMLE)中应用。在我国，OSCE自1990年开始逐渐被华西医科大学、浙江医科大学等名牌西医院校引入临床技能评估项目的考核研究，并取得了成功。再此基础上，我国医师资格实践技能考试也引入该项考核机制，以期达到培养具有深厚基础知识，较强临床综合能力的实用型人才的目的。

2 我校OSCE规范化考核

自2008年开始至今，已对四个学院四届毕业生进行了规范化考核，专业跨度囊括中医七年制、中医七年制 (中西结合方向)、针灸推拿学七年制、中医学五年制、中西结合五年制、针灸推拿学五年制6个专业共2300多人，在原有建立的由8个专业培训考核专家组、6个培训考核协调主管、7个培训考核组织办公室组成的“867”临床技能培训考核团队基础上，扩展考核团队成员，充分发挥各非直属附属医院专家优势，扩展考核专家成员名单，逐步建立起具有一定规模的考核专家资源库。现在浅谈一下对于该中西结合式的OSCE考核的一点心得体会。

2.1 考生培训 我校临床技能实验教学中心自2001年成立以来，为适应教学改革发展趋势的新要求，不断完善、制定各项政策措施，在充分发挥原有几个临床教学实验室作用的情况下，加大投入力度组建临床技能实验教学中心。目前该中心占地17300多平方米，培训仪器设备总值超亿元，年均技能培训教学人学时42万;能独立承担校内外学生中、西医临床技能培训，附属医院医师技能考核，国家执业医师资格考试中医、中西类实践技能部分考试等任务在内的国家级实验教学示范中心。在设备配置方面，技能中心购置了脉诊模型、推拿模型、针刺模型、复苏安妮、ECS系统、切开缝合模块、缝合打结模型、换药模型、模拟腹腔镜等模型。考生在培训时能在教师指导下，采取多批次小班种培训教学方式:以规范提高学生操作技能水平为核心，强调操作主导意识，带教专家针对实践操作过程存在问题进行答疑解决、强化指引的“击靶式”培训模式。培训内容除包括基本病例书写、外科基本功、内科基本技能外，还延伸扩展至医院职业防护中医辨证思维、计算机诊疗系统等方面。反复进行各项中、西医技能基本操作，实现从理论到实践过程的“软着陆”乃至临床能力保障与提升的“质飞跃”。

2.2 考前筹备 毕业考核前，对所有考生进行考前培训，系统介绍OSCE考核形式、步骤、注意事项、分组、考站分布等情况。

考核内容:舌脉诊、问诊、中医临床应诊能力、针推技能、中医辨证论治、无菌术、术野消毒铺巾、缝合、打结、剪线、拆线、换药等中、西医技能。评分标准:参照中医、中西医执业医师资格考试大纲，组织教研室骨干教师制定出台与执业医师资格考试接轨的考评标准和细则，并聘请专家反复论证修改。

2.3 考核实施 在考核实施应用过程中，我们注重考核务实客观、贴近临床等特点，从考生培训到考场布置乃至考评专家、考生的评分标准、着装等都进行了规范与统一。如在考前组织学生进行技能等培训，并随机抽签分组确定轮站次序以及领取进站顺序牌、考场布置方面，站点分布结构上力求单循环轮站布局，标注醒目的站点指示牌，使学生在考核过程中不易混淆轮站顺序，安排考场调度人员对考官、学生等进行统一调度配给，使师生能够尽快熟悉考场环境。在站内设计方面，引用“贴近临床、实战考核”理念，模拟临床实际环境，配备除诊疗、检查床等，还增加电脑、观片灯、外科洗手池等设施，并根据需要调配护士以及考场工作人员协助完成考核项目。倾力打造管理上务实求真、高效统一，形式与内容上丰富灵活、中西双璧的客观结构化临床考核模式

3 思考与建议

虽然我校经过几年不断的探究实践，在中西医结合式OSCE考核方面已积累了丰富的经验，但在应用与操作过程中仍需不断进行研究与完善。

3.1 思考

3.1.1 考核评判标准规范化、客观化程度的差异性。OSCE作为客观方式评估临床能力的考核方法，尽管有统一规范的评分标准，能有效的避免传统考核方式中存在的考官主观随意性等问题;但在考核综合评定方面，仍显不足。如采取考官单人制、考生实名制等，无可避免让考官主观意识主导评分过程。虽然在考核前对考官进行了集中强化培训，但每位考官对该考试方式以及内涵的领悟程度不同，对评分标准未能达成统一认识。再者，考核过程中考官受到学生表现的影响，如态度、水平等，无法由始至终保持良好的客观化、规范化，致使考核评判过程与结果难以保证公平、公正、客观。

3.1.2 考生实践操作水平参差不齐。自中西医技能有机结合模式的OSCE考核实施以来，全校四个学院多个中医学、中西医学专业，由于各学院教学水平、实习医院规范、学生素质水平等因素的影响，不同专业方向的毕业生所呈现的理论基础、操作技能实践操作水平存在明显的阶梯式差异。考生在临床实习中，是否真正实际操作，其结果可通过该考核直接评判而出。部分考生“考前突击”，在理论表述方面表现尚可，而实际操作则缺乏准确性、规范性，甚至是无所适从。部分考生则是表达与操作自相矛盾，表现差强人意。此外，考生对考官提出的实践操作相关与延伸问题无法回答。由此可见，临床技能实践操作考核，不同于传统理论笔试，不能依靠“背多分”的原则在短期内迅速提高。正所谓“冰冻三尺、非一日之寒”。规范熟练的技能操作，以及对操作更深层意义和理论的领悟与理解，非一朝一夕方可成型;需要考生脚踏实地、循序渐进、反复操作与研读，实现从理论到实践的反复磨练与萃取。传统医学教育注重笔试成绩的评判与提高，导致了部分学生重理论、轻技能的倾向，OSCE能够最大限度的减轻传统笔试的不足，考核方法多变、全面，将临床实践中存在的必然性与突发性诠释得淋漓尽致。因此OSCE可适用于对不同层次、阶段的医学生、医师进行客观、切实的临床能力评估考核。

3.2 建议

3.2.1 出台相应管理文件，修改教学计划，合理有序的将临床技能培训与理论课程有机融合。进一步完善《广州中医药大学毕业技能考试大纲》以明确考核标准。开设更多相应的知识讲座或培训;建立开放的网络平台系统，通过论坛讨论、网络教学等方式进行全方位、多层次的教学引导。

3.2.2 注重技能中心内涵建设，加大资金投入力度。在条件允许的情况下，招募培养更加规范、专业化病人;旨在更加真实、贴切的复制临床场景。此外，充分发挥标准化病人规范性、客观性特点，避免由于考官主观感受对考生成绩评判带来的影响;以使OSCE更加完整、真实地模拟临床处理过程，使考核更加透明化、定量标准化。

3.2.3 进一步完善实习前临床技能强化培训与实习准入考核体系。增设护理基本技能、医院职业防护、医学法规与医学文书规范等项目的技能强化培训。在培训过程中，将“微格”教学法与临床技能培训考核相结合，针对临床实习中出现的问题，以规范提高学生技能操作水平为核心，进一步强调操作主导意识，培训专家临场指导答疑、强化指引的“击靶式”培训模式。而在实习准入考核中，建立健全“OODA” (Observation Orientation Decision Action)环反馈机制，其意为观察、定向、决策、行动。是一种能让考生、考官通过考核场景录像回放与成绩统计分析，观察、点评存在问题，定立规范操作模式与培养方向，决策技能培养方法与教学执行方案的“循环”式信息反馈机制;以此充分发挥决策力与执行力整合获取信息能力的优势，提高学生与复杂临床环境的互动能力;为最终把握关键问题，有效避免不良因素的干扰与误导，实现技能培训与准入考核内容的实效化、科学化构建起高效、稳固的信息反馈平台。

3.2.4 强化临床带教意识，对学生予以正确的引导与教育，充分调动、激发学生主观能动性、创新能力。改革临床教学模式，在出科考试中引入OSCE考核模式，将专科技能进行细化分类，甚至可将其相关的基础学科统筹融合，进行系统模块式考核。

3.2.5 建立OSCE考核考官库，对考官进行集中系统的规范化培训;在条件允许的情况下，施行“双考官制”或“三考官制”，且考官编组采取随机生成式，避免同院系考官同组考核，最大限度实现考核客观化。

综上所述，虽然我校经过不断的探究实践，初步构建起具有较为完备、规范管理制度的临床技能培训考核体系，但在应用与操作过程中仍然没有更充分的体现其考核体系的客观、公正、真实，因此，我们将进一步把实施过程中发现的各种问题和结果进行对比、分析，总结改进，不断借鉴、思考与实践国内外先进理念，为培养出适应于社会发展需要的高层次、全方位型医学人才不懈探索与努力。

［1］ZUBIN A，CAROL 0 B，JOHNP，et a1．Instructional design and assess ment development and validation processes for an objective clinical examination(OSCE)for entry－to－practice certification in pharmacy:The Canadianexperience［J］．Am J Pharm Educ，2003，67(3):76－83．