赵露， 李彬， 向璨， 赵黎明， 方鹏骞

国务院［1］《关于县级公立医院综合改革试点的意见》明确提出：要积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制。乡镇卫生院作为基层卫生机构，对农村卫生事业的发展有至关重要的作用。《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》对乡镇卫生院的功能定位作了明确指示：乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主［2］。促进基本公共卫生逐步均等化是近期要着力抓好的推进医药卫生体制改革5项重点改革之一。由于我国卫生资源配置呈倒三角状态，大量的优质卫生资源集中在大城市高层次的医院，而基层卫生机构则缺乏优质的卫生资源，例如乡镇卫生院由于经济和环境等条件的限制，其公共卫生服务开展状况一直不容乐观，未能很好地实现其功能定位。本研究以大别山地区基层医疗机构——胜利镇卫生院分析为例，研究乡镇卫生院的公共卫生服务现状，探讨其功能定位，以期为促进乡镇卫生院的公共卫生事业发展，完善县、乡、村医疗服务体系提供理论依据。

1 公共卫生服务现状

1.1 公共卫生服务功能削弱

大别山地区基本型乡镇卫生院——胜利镇卫生院在2009年拥有卫生技术人员115人，其中113人都致力于医疗服务的开展，医院的医疗设备如200～500mA医用X线诊断机、心电图机、呼吸机、心电监护仪等设备购置齐全，医护人员对待病人有责任心、有耐心，在患者满意度调查中得到了较高的评价，体现乡镇卫生院在医疗服务的提供上取得了很好的成效。但卫生院将大量人力、物力、财力都用于医疗服务的提供，而忽略了其公共卫生职能，造成公共卫生服务的开展情况一直不容乐观。由于乡镇卫生院卫生资源和医疗技术的限制，以及农村居民生活环境的改变，形成了农村居民“小病就近，大病进城”的现象［3～4］，导致乡镇卫生院处于一种尴尬的位置。为了换取生存空间，乡镇卫生院逐渐朝向单一服务模式发展，即只重视医疗，而忽略了公共卫生服务功能的提供。其次，由于农村地区卫生资源匮乏、缺乏有效的管理机制和运行机制，导致公共卫生管理工作也不能有效开展。

1.2 基本公共卫生服务项目开展不齐全

胜利镇卫生院在2009年开展的公共卫生服务项目有健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年保健、中小学生保健、精神病患者管理和传染病控制等7个项目。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，基本公共卫生主要涵盖了11个方面的内容，包括了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理，以及卫生监督协管服务规范［5］。由此可见，胜利镇卫生院开展的公共卫生服务离国家规定标准尚有一定差距。2008年的第四次国家卫生服务调查结果显示，城乡居民两周患病的结构在过去的10年间发生了重大变化，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题［6］。随着国家对公共卫生事业的重视，基本公共卫生项目规范逐年在完善，但是实际开展情况却不容乐观。目前绝大多数乡镇卫生院广泛开展的公共卫生项目仅局限于预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及健康教育等方面［7］，慢病管理、老年人健康管理和居民健康档案尚处于起步阶段，甚至是空白水平，个别村卫生室为了达到考核指标，花费大量人力、财力建立了健康档案，却并没有对其实施动态管理，导致居民健康档案工作流于形式。

1.3 县、乡、村三级卫生机构未形成很好的协作关系

胜利镇从20世纪90年代开始探索县乡村卫生服务一体化管理模式，由于乡镇卫生院体制及运行机制的限制，目前仍处于“松散式”的县乡村一体化模式。“松散式”的县乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理，但涉及乡村两级管理实质性的人员、财务和药品等仅流于形式。乡镇卫生院是直接向农村居民提供基本预防、保健、康复等服务的基层卫生机构，在农村三级医疗预防保健网中起着承上启下的枢纽作用。由于缺乏县、乡、村公共卫生职能协作发挥的机制，大多数乡镇卫生院与县医院和村卫生室关系松散，这对于农村地区卫生事业的开展有很大的限制。

1.4 卫生人力资源不能满足公共卫生服务需求

胜利镇卫生院在2009年的总人数为141人，预防保健人员有2人，占1.4%，这意味着全镇每千人口平均只能分配0.03名乡镇卫生院公共卫生人员，不能保证乡镇卫生院应有的公共卫生服务功能。人才因素一直是制约我国农村地区卫生事业发展的重要因素之一。农村卫生服务的直接提供者主要是乡镇卫生院和村卫生室的工作人员，目前我国乡镇卫生院公共卫生队伍不仅存在像胜利镇那样数量严重不足的情况，还存在学历层次偏低、专业化水平较低、技术素质差、业务知识欠缺等问题［8］，难以保障正在逐步扩展的公共卫生服务内容的全面开展。由于“重医轻防”思想的存在，乡镇卫生院从事预防保健工作的人员，往往是医疗部门的分流人员，或者是转业、复原军人等非卫生专业技术人员，且预防保健人员占总人数的比例较低［9］。

2 对策与建议

2.1 健全乡镇卫生院公共卫生服务功能的发挥机制

《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。随着疾病谱的改变和医学模式的转变，疾病的发生与人们的生活习惯、生活环境、心理健康关系越来越密切，且治疗周期漫长，这也进一步说明了乡镇卫生院预防保健功能的重要性。所以，乡镇卫生院一定要配备足够的预防保健人员，为各项基本公共卫生服务的开展提供人力保障。其次，乡镇卫生院的卫生服务必须从院内扩大到院外，从生理扩大到心理，从单纯治疗扩展到预防、保健、治疗、康复、咨询、健康教育并重［4］。乡镇卫生院可以通过定期下乡开展健康宣传、免费医疗服务等途径，在提高农村居民健康意识的同时，扩大自己的影响力，增加对农村居民的吸引力，缓解自身所处的尴尬局面；同时，为保证乡镇卫生院能充分发挥其公共卫生服务功能，有必要将乡镇卫生院的防保工作和医疗业务分离开来，在卫生院内部设立相对独立的部门负责防保工作，各项公共卫生工作安排专人负责，并建立健全各项考评管理制度。

农村地区的卫生事业需要乡镇卫生院和村卫生室相互协作，才能使所开展的卫生项目充分落实。建立乡、村合作机制，乡镇卫生院提供乡级卫生服务，并对村卫生室进行培训和指导；村卫生室提供村级卫生服务，并配合乡镇卫生院开展卫生服务，这对加快城乡卫生服务均等化具有极大的推动作用。有效的卫生管理对乡镇卫生院的公共卫生服务工作具有事半功倍的效果。在公共卫生事业的开展上，乡镇卫生院可尝试成立公共卫生管理站［10］，对各项基本公共卫生服务的开展进行组织、策划、监督、改进等一系列的辅助工作，各项基本卫生信息的统计工作应安排专人负责，保证信息的采集工作能持续、有效地开展。

2.2 各项公共卫生服务项目应全面开展到位

随着我国人口老龄化进程加快、慢性病患病率逐渐增加，老年人健康管理和慢性病患者健康管理显得尤为重要，尤其是在生活和环境条件都受限制的广大农村地区。因此，乡镇卫生院不应仅停留在预防保健、传染病及突发公共卫生事件处理等传统的项目上，应逐步开展居民健康档案、健康管理、重点疾病管理等更高层次的项目服务，并落到实处，为广大农村居民提供健康保障，逐步改善居民健康水平。新医改要求将基本公共卫生逐步均等化作为医药卫生体制改革的5项重点改革之一着力推进，因此，乡镇卫生院应按国家规定完善公共卫生服务项目，增强农村居民公共卫生服务可及性，逐步缩小城乡差距，加快城乡均等化步伐。

2.3 加强公共卫生人才队伍建设

在卫生事业的发展中，人力资源建设是根本性问题，它起着决定性作用。乡镇卫生院应重视公共卫生人才培养和队伍建设，通过开展各种培训、脱产进修学习、继续教育等手段，逐步提高卫生人员的专业能力和业务水平。通过与医学院校等合作，采取“订单式”的人才培养模式，招聘大学毕业生到基层从事卫生服务工作，增加年轻公共卫生人员的比例［11］。研究表明，对于公共卫生人员的配置，年长人员的公共卫生绩差发生为年轻者的2.53倍，说明公共卫生人员的队伍越年轻绩效成绩越好［12］。由于公共卫生工作受到的重视与关注比基本医疗工作要晚得多，随着医学模式和疾病谱的改变，年轻人可能对公共卫生事业更容易接受。所以，在公共卫生人员的配备上，可根据乡镇卫生院实际情况，尽量增加年轻人员的比例，他们对这种事务性管理工作的主动积极性更高，且更具有创新管理思维，更易在公共卫生工作固有的模式中有所突破。

［1］ 国务院.关于县级公立医院综合改革试点的意见［EB／OL］.［2012-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2012-06／14／content＿2161153.htm.

［2］ 国务院.中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定［EB／OL］.［2002-10-29］.http：／／news.xinhuanet.com／newscenter／2002-10／29／content＿612201.htm.

［3］ 曹玫，林万龙.乡镇卫生院在农村医疗卫生服务中的角色定位问题研究［J］.甘肃行政学院学报，2009，（1）：26-31.

［4］ 贾林斌，傅茂笋，张增智，等.试论乡镇卫生院服务模式的转变［J］.中国卫生事业管理，2007，（4）：264-266.

［5］ 卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011版）［EB／OL］.［2011-05-15］.http：／／www.moh.gov.cn／public cfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3577／201105／51780.htm.

［6］ 卫生部.卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果［EB／OL］.［2009-02-15］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s3582／200902／39201.htm.

［7］ 余良仁，郑振佺.福建省农村地区基本公共卫生建设SWOT分析［J］.中国农村卫生事业管理，2011，31（1）：12-14.

［8］ 朱晓丽，代涛，王芳，等.基本公共卫生服务均等化实施过程中的主要问题分析［J］.中国社会医学杂志，2011，28（2）：121-124.

［9］ 蒋宁，刘民.基层疾病预防控制机构人力资源现状及改进对策［J］.现代预防医学，2007，34（4）：842-845.

［10］ 陈笃恒.在乡镇卫生院中成立公共卫生管理服务站的做法与体会［J］.海峡预防医学杂志，2006，12（3）：71.

［11］ 黄晓珩，蔡志齐.广东公共卫生人才需求调查报告［J］.西北医学教育，2008，16（1）：158-159.

［12］ 李新辉，秦江梅，方鹏骞.新疆生产建设兵团基层卫生机构人力资源结构与能力状况分析［J］.中国社会医学志，2011，28（1）：56-58.