苏澎， 董自西， 张怡冰， 孙金海

健康危险因素评价（health risk appraisal，HRA）是研究健康危险因素与慢性非传染性疾病（noninfectious chronic diseases，NCDs）发病及死亡率之间数量依存关系及规律性的一种技术方法。HRA于1959年被Temple大学Manlon提出；20世纪60年代被Methodist医院Robbins和Hall发展；20世纪70年代，在美国政府23-79-3008号契约指导下进行了大量研究和总结，并开始与预防医学结合起来［1］。近年来，由于NCDs逐渐成为全世界致死和致残的首位原因［2］，HRA受到越来越多的关注。原始的HRA模型被称为Hazard Appraisal，在美国的印第安纳州 Methodist医院，Robbins和Hall使用来自Framingham研究和American Cancer Association研究的数据，建立了第一个Geller-Gesner危险分数转换表［1］。到1982年，已经存在大约25种不同的HRA模型，这些模型有差别迥异的形式，从简单的一页调查表到由计算机生成的复杂应用程序。在众多模型中，除了Robbins模型已经被加拿大政府和美国疾病控制中心检验，大部分的模型实质上并没有被权威机构检验过［1］。HRA发展到现在，正以更多的形式与各种疾病结合，在维护人群健康方面发挥着重要作用［3～8］。

1 HRA主要研究方法

1.1 单因素加权法

该方法建立在单一因素与发病率基础上，即将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性表示其强度，得出的各相关因素的加权分数，即为患病的危险性［9］。这种方法的优点是简单方便，不要求大量基础数据，输出结果易于理解，是健康管理发展早期的主要方法，现阶段也被广泛应用，哈佛癌症危险分数、盖勒·格斯纳表为基础的危险分数法是此类方法的典型代表。

1.2 多因素模型法

此类方法主要定量分析健康危险因素，综合评估个体未来发生疾病的绝对危险，用危险分数表示预设结果（发病或死亡），以便对处于不同危险等级的个体进行不同干预，属于一级预防。此方法是建立在多因素数理分析基础上的，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。所采用的统计方法，除常见的多元回归外（Logistic回归和Cox回归），还有基于模糊数学的神经网络方法等［9］。Framingham模型是此类方法的典型代表，目前在世界各国得到广泛的应用，我国也有学者利用此模型进行研究，如刘浩宇等［10］用来评估代谢综合征患者心血管危险性。

1.3 其他方法

WHO 2002年度报告对HRA也进行了深入探讨，特别提到借鉴毒理学危险度评价方法。危险度评价起初应用于环境放射性核素及化学（毒）物的风险评价，以揭示人类暴露于环境有害因子的潜在不良健康效应。危险度评价通常包括4个步骤：危害鉴定，基于流行病学、临床医学等研究结果，描述有害因素对健康的潜在危害；剂量-反应关系评价，评价某物质剂量和人类不良健康效应发生率的关系；暴露评定，包括暴露方式、强度、时间等；危险度特征分析，总结和阐明由暴露和健康效应评价所获得的信息，确定危险度评价中的不确定性［11］。此外，美国国家科学院在1983年也提过健康风险评价四步法：危害识别、剂量-反应评估、暴露评价和风险表征［12］。但是近年来，危险度评价方法在HRA应用中发展较为缓慢。

2 健康危险因素评价的应用及效果

2.1 促进行为改变，养成良好生活习惯

HRA一经出现，便成为健康教育和健康促进的重要工具。HRA快速便捷、不需要进行额外体检或实验室检查，并可以根据个体健康状况和生活行为习惯进行独特的评价和反馈结果，提出相应建议和干预措施，能在一定程度上改变个体不良的行为方式，形成更为健康的生活习惯。有研究显示，通过对大学生进行带有反馈机制的生活习惯调查分析，可以有效控制非吸烟学生染上吸烟恶习和改变吸烟者的吸烟行为［13］。

2.2 筛选危险人群，提高疾病早期干预率

肿瘤是目前威胁人类健康最重要的NCDs之一。很多肿瘤在早期有较好的疗效，而晚期治疗费用激增、治愈率和生存期却骤降。但肿瘤早期病症不明显，容易被忽视，因此肿瘤的早期发现和干预极为重要。HRA可通过在普通人中筛选出高危险人群进行相关的实验室检查，从而提高肿瘤的早期干预率，降低疾病负担。日本学者Yokoyama等［14］以食管鳞状细胞癌（SCC）为研究对象进行了大量研究，通过筛选高风险人群定时进行内窥镜检查，从而提高SCC的早期检出率和干预率。我国根据本国具体情况，制定出冠心病个体危险度评估模型，用以预测个体发生冠心病的危险［4］；潘晓平等［5］以乳腺癌为研究对象，对北京、广东两地妇女进行抽样调查，制定乳腺癌危险度测评工具，并通过与国际上应用最广泛的Gail模型进行比较研究，证实该工具更适合我国妇女。

2.3 收集人群健康数据，优化卫生资源合理配置

如何合理配置有限的卫生资源一直是卫生决策者非常关注的问题。面对卫生资源发达城市配置过剩、城镇相对不足、偏远乡村缺乏的现实，如何利用HRA方法，及时发现偏远乡村人群的健康危险因素、提高整体健康水平显得尤为重要。美国学者Scariati等［15］研究显示，通过与乡村义诊结合，对就诊的人群进行HRA，以信件的形式将评价结果反馈给参与者，可以使其修正自身危险因素，同时获取整个人群健康风险相关数据，为卫生资源配置提供重要参考意见。

2.4 关注职员健康，保证企业生产效率

肥胖是影响人类健康最重要的十大全球危险因素之一，荷兰学者Verweij等［16］研究发现，由专业职业病医生对干预组和对照组分别提供干预和常规服务，比较发现，干预组可以避免增加体质量，改善健康状况，提高出勤率和生产效率；另外，英国学者Mills［17］对职员进行健康危险因素评价问卷调查发现，得分与生产效率减退存在显著的负相关，通过对职员进行HWB评估，可产生可信健康风险数据，并可将其有针对性地用于对职员进行干预，从而保证整体的生产效率。

3 健康危险因素评价对我国研究的启示

3.1 对于人群健康意义重要，需要从宏观管理上引导支持

HRA对人群健康及卫生管理的重要性已毋庸置疑，然而当前我国学者进行HRA多出于个人研究方向选择，尚未形成大范围区域性的合作研究，不利于研究结果推广应用，也容易引起重复研究，造成资源浪费。因此，有必要从宏观管理上进行调控。建议将HRA分为两个类别：方法类和应用类。对方法类的HRA，鼓励突破和创新，开拓新的研究方法、研究领域和应用领域；对应用类的HRA，建立基本标准和研究框架，规范研究过程，加强不同研究的兼容性。

3.2 突出单因素加权法研究，积极开展多因素模型法研究

从文献调查中发现，单因素加权法在我国的应用较为成熟和广泛，多因素模型法也逐渐得到推广，以“剂量-反应评估”为核心的危险度评价法仍局限于毒理学和环境健康研究。究其原因，主要是单因素加权法和多因素模型法对数据的要求比较宽泛，可利用国际上公认的问卷或者研究者自行编制的问卷调查得到的数据，也可以利用其他学者的成果进行二次分析，对于个体数据、定量数据和定性数据均可。而危险度评价法，一般都要求一手资料的定量与定性相结合的数据，因此，在数据的来源和获取上，危险度评价法都对研究者提出了更高的要求。建议加强学科融合，引导学者跨学科合作，应用数学建模等方法改进HRA研究。

3.3 研究成果应用性不强，迫切需要加快科研与应用结合

我国HRA大部分由教学和科研单位开展，研究结果也主要局限于学术领域，并没有像国外将研究结果广泛应用到公共卫生、企业运营管理、商业保险等领域。究其原因，一是我国目前科研成果整体转化率较低，科研领域与商业等其他领域联系不够密切，还没形成良好的转化路径；二是调查研究受经济等条件的限制，调查范围有限，且不同研究者在进行HRA时缺少统一规范的标准和流程，对于同种疾病的研究采用的评价指标差异较大，不同学者的研究结果难以整合，研究结果的推广应用受到明显限制。建议加速完善国内科研转化机制，提高研究者的应用意识，营造良好的整体氛围。

3.4 倡导开展大样本研究，为HRA应用奠定扎实的基础

经文献调研发现，我国目前的HRA研究主要集中于小规模调查研究，导致应用推广受限。而在利用其他研究者的成果进行HRA研究时，也要求其成果是建立在大样本调查研究的基础上。因此，建议各部门在课题立项时应加强引导，通过设定较为严格和明确的标准，规范应用趋向研究，同时鼓励方法拓展趋向研究。大样本调查是HRA应用的关键因素，因此有必要通过相关政策指引，整合各地区资源，鼓励开展大样本HRA调查研究，建立我国健康情况的基础数据库，为HRA研究成果的应用提供良好的氛围。

HRA的主要目标是服务于大众，降低人群健康风险，提高人群生命质量，减轻国家医疗与健康服务方面的压力，而不是封闭在学术领域。尤其当前我国在社会经济尚未充分发展的情况下提前进入了老龄化社会，现存的医疗卫生体系已不能满足人群的卫生需求，预防性医疗卫生体系成为我国医疗卫生体系发展的必然趋势，而HRA的基本理念就是以预防为主，这与我国医疗卫生体系的发展趋势是相匹配的。因此，不管是从需求与可能的基本矛盾上分析，还是从成本投入与经济效益上分析，良性地发展HRA对我国医疗卫生体系的发展都是有利无害的。

［1］ Boland RGA.Brief Report on Health Risk Appraisal and its Potential for Industrial Application-Reference Manual.Copyright RGAB 2006［EB／OL］.［2012-01-15］.http：／／www.crelearning.com／health／hrarm.doc

［2］ 李立明，吕筠.慢性非传染性疾病预防与控制策略新进展［J］.中国慢性病预防与控制，2003，11（3）：97-98.

［3］ Stuck AE，Kharicha K，Dapp U.Development，feasibility and performance of a health risk appraisal questionnaire for older persons［J］.BMC Med Res Methodol，2007，（7）：1.

［4］ 林浩，余日安.某化工制品厂扩建项目职业病危害控制效果评价［J］.中国社会医学杂志，2006，23（2）：119-121.

［5］ 潘晓平，金曦，丁辉，等.北京、广东两地妇女乳腺癌危险度评价模型的初步研究［J］.中国妇幼保健，2009，24（11）：1469-1471.

［6］ 童毅，易东，曹丽琰，等.昆明中学教师慢性咽炎危险因素定量评价研究［J］.热带医学杂志，2010，10（8）：927-929.

［7］ 李娜，伍亚舟，易东.基于疾病风险指数的重庆市社区居民脑卒中发病风险评估方法［J］.第三军医大学学报，2010，32（20）：2216-1129.

［8］ Wu Y，Zhang L，Yuan X，et al.Quantifying links between stroke and risk factors：a study on individual health risk appraisal of stroke in a community of Chongqing［J］.Neurol Sci，2011，（32）：211-219.

［9］ 王培玉.健康危险因素概论［J］.中华健康管理学杂志，2011，5（1）：38-40.

［10］ 刘浩宇，闫振成，倪银星，等.代谢综合征心血管危险性预测的临床研究［J］.解放军医学杂志，2005，30（8）：696-698.

［11］ 张金良，吴海磊，胡永华，等.健康危险度评价在建立环境健康指标中的作用［J］.国外医学·卫生学分册，2004，31（4）：193-198.

［12］ 于云江，向明灯，孙朋.健康风险评价中的不确定性［J］.环境与健康杂志，2011，28（9）：835-838.

［13］ Chan CW，Witherspoon JM.Health Risk Appraisal Modifies Cigarette Smoking Behavior among College Students［J］.Journal of General Internal Medicine，1988，3（6）：555-559.

［14］ Yokoyama T，Yokoyama A，Kumagai Y，et al.Health risk appraisal models for mass screening of esophageal cancer in Japanese men［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2008，17（10）：2846-2854.

［15］ Scariati PD，Williams C.The utility of a health risk assessment in providing care for a rural free clinic population［J］.Osteopath Med Prim Care，2007，23（1）：8

［16］ Verweij LM，Proper KI.Design of the Balance＠ Work project：systematic development，evaluation and implementation of an occupational health guideline aimed at the prevention of weight gain among employees［J］.BMC Public Health，2009，（9）：461.

［17］ Mills PR：The development of a new corporate specific health risk measurement instrument，and its use in investigating the relationship between health and well-being and employee productivity［J］.Environ Health，2005，（4）：1.