韩伟娟 韩莉娟 马利敏

脑干出血约占脑出血的10%,绝大多数为脑桥出血,这类患者常表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫痪等。大量出血(血肿5 ml)者,血肿波及脑桥双侧基底和被盖部,患者立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭和四肢瘫痪,多于48 h内死亡。出血量少者无意识障碍[1]。河南煤化焦煤集团中央医院神经内一科从2005年1月至2012年12月共收治脑干出血患者72例,大量出血(血肿5 ml)有21例,神智不同程度的昏迷,呼吸衰竭,均气管切开,现将气道护理总结如下。

1 临床资料

本组21例气管切开,其中男14例,女7例,年龄33～72岁,平均年龄55岁,都住监护室专人护理,好转19例,最后经呼吸评估拔出气管套管,死亡5例。

2 气道护理

2.1 气道湿化

2.1.1 气管切开后,空气直接由气管套管进入下呼吸道,失去了气道的加湿等功能,使痰液变干,在管壁上定痂,堵塞气管套管,引起患者气道堵塞而窒息。因此气道湿化非常重要。首先保持病室温湿度 ：室温在18～24℃,湿度60%～70%[2]。本科用微量泵气管内推药收到了好的效果,用60 ml注射器抽取生理盐水50 ml加氨溴索30 mg,连接密闭式连接管,端接头皮针,无菌剪剪去针头,排净空气,装微量泵,调速度为2 ml/h,头皮针管末端放入气管套管3～4 cm,气管套管外露部分连接管用胶布固定于皮肤上,防止翻身时头皮针管末端从气管套管内脱出。24 h后所有用品全部更换。

2.1.2 对于痰多的患者采用生理盐水7 ml加氨溴索30 mg雾化吸入,2次/d,使痰液变得稀薄,利于排出。

2.1.3 气管套管口覆盖2～3层湿的无菌纱布,注意观察纱布干后,及时用注射器抽生理盐水重新打湿,保持纱布潮湿,起到气道湿化和过滤空气的作用。

2.2 吸痰时的注意事项

2.2.1 吸痰管的选择,一般选用较软、表面光滑、内径相对大、旁边有2～3个旁开孔专制的吸痰管,以减少头端吸痰时的负压,增加吸痰面积。

2.2.2 吸痰时注意无菌操作,操作前洗手,导管严格消毒,一根导管只用一次,吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内分泌物。

2.2.3 吸痰前应开大氧流量到4～5 L/min让患者吸30 s左右,吸痰时,先打开吸引器吸引,用手将吸痰管与玻璃接头处反折,使之不漏气,然后将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。吸痰时痰管左右旋转,向上提,动作要轻柔迅速,减少对气管壁的损伤。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15 s,较长时间的负压吸引,可引起缺氧。

2.3 协助患者排痰

2.3.1 协助患者排痰适合咳嗽反射较强,气道湿化充足,痰液较稀,气管套管没有堵塞的患者。每2 h协助患者翻身叩背一次,方法是：右侧卧位时,护士站在患者床的右侧,手握空心拳,以脊柱为分界线,从下而上叩患者的背部左侧及左腋下腋中线部分；左侧卧位时,护士站在患者的左侧,同样的方法叩右侧。叩时力量要适中,顺序从下而上,反复进行。叩时遇患者有咳嗽反射,应暂停。此方法可帮助患者将肺部较深的痰液排出体外,避免肺部感染或肺部感染加重。

2.3.2 有的患者对叩背不能耐受的,本科采用机械深度排痰机协助患者排痰,根据患者的病情选择模式,每8小时一次,效果明显。此法力量适中,感觉舒适,患者乐于接受。

3 拔管的护理

患者病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第一次塞住1/2,观察血氧变化情况、呼吸情况及自行排痰情况,若1～2 d之内血氧饱和度持续90%以上,呼吸正常,无烦躁,第二次全堵塞,先用注射器抽去气管套管气囊内的空气,再全堵,如果2～3 d内血氧饱和度持续在90%以上,无呼吸困难,可自行将痰由口排出,可考虑拔管。拔管后的瘘口用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,上用蝶形胶布拉拢固定,一天观察一次,局部用碘伏消毒,直到伤口愈合。

4 体会

气管切开是抢救重度脑干出血患者常用的急救方法之一,护理人员只有做好患者的气道湿化,正确地吸痰,协助患者排痰等这些气道护理,才能使患者早日拔出气管插管,减少肺部感染,降低死亡率,提高治愈率,进而提高患者的生活质量。

[1] 尤黎明,吴瑛.内科护理学.第五版.北京：人民卫生出版社,2012: 874.

[2] 沈彬,杨丽华.气管切开术套管堵塞原因分析及护理体会.贵州医药,2012,36(10): 956.