骆丽芳

(东莞高步医院，广东 东莞 523270)

功能性子宫出血( 功血) 是围绝经期妇女常见的生殖内分泌疾病, 病因复杂, 治疗棘手。因功血而行子宫切除者占子宫切除术的20% ～ 30% 。降低因功血而行子宫切除手术率已成为研究热点。宫腔内放置含左炔诺孕酮的宫内节育器, 使孕激素在局部直接作用于子宫内膜, 能有效减少月经量, 可用于治疗子宫腺肌病及功血等多种疾病[1-3]。近年来, 我院应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐) 放置于患者宫腔内, 通过缓慢而稳定地释放低剂量左炔诺孕酮使增生过长的子宫内膜逆转, 使月经量明显减少, 从而使患者顺利进入绝经期，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007 年1月～2011 年1月本院就诊围绝经期功血患者50例,曾经药物治疗( 止血药、宫缩剂、前列腺素抑制剂、口服孕激素类制剂) 无效或停药后复发。年龄38～ 51 岁, 病程1～ 13年, 表现为月经周期紊乱、月经量过多、经期延长及淋漓出血。患者均接受盆腔B 超检查, 32 例接受宫腔镜检查和子宫内膜活检, 18 例接受诊刮术和子宫内膜活检, 排除了子宫内膜癌、不典型增生、附件肿瘤、黏膜下子宫肌瘤、内膜息肉及大于3cm 的子宫壁间肌瘤。子宫内膜病理显示宫内膜简单型增生过长40 例, 复杂型增生过长10 例。所有患者肝肾功能均正常, 无血液病史, 无生殖道或乳腺肿瘤史, 近期无生殖道感染史。均已婚, 已生育, 无再生育要求。所有患者均已排除生殖器官病变或全身性疾病如异常妊娠, 生殖器肿瘤, 感染, 宫内节育器, 异物, 肝、肾功能衰竭, 血液病等引起的生殖器出血。

1.2方 法

1.2.1符合上述治疗条件且愿意接受意左炔诺孕酮宫内节育器放置的功血患者, 常规抽取外周静脉血检查肝肾功能及血常规了解血红蛋白水平;患者行白带常规检查, 以排除阴道炎症, 有阴道炎者治愈后再放置左炔孕酮宫内节育器。

1.2.2月经改变观察 放置左炔诺孕酮宫内节育器后第1、3、6、12个月后返诊, 由专人负责复查并记录置环前及置环后月经改变的情况，包括周期、经期, 尤其是经量的变化。经量的计算法: 以患者术前经期所用卫生巾数为基数, 详细记录术后每一经期所用同种卫生巾的数, 并与术前比较, 计算术后月经量占原月经量的百分比。

1.2.3子宫内膜观察 放置左炔诺孕酮宫内节育器后第1、3、6、12个月后返诊, 由专人负责复查并记录子宫内膜的变化，包括子宫内膜厚度: 于经后B 超检查子宫内膜厚度。依据图示出血评分( pictorial blood lossassessment chart, PBAC ) 法评估月经量, 根据Higham 标准[4], 评分> 100 视为经量≥80 ml, 诊断为月经过多；置环后6 个月及12个月进行宫腔镜检查并取子宫内膜活检, 以了解子宫内膜病理改变情况。

2 结 果

2.1月经改变

2.1.1月经量 50例患者放置左炔诺孕酮宫内节育器后第1 次月经量均明显减少, 第3 个月的月经量仅为放置前的(25±6.0) %, 治疗前后比较, 差异有统计学意义(P< 0.01) 。以后月经量持续下降, 放置后12个月时, 月经量降至放置前的(7±2.1)%, 其中6 例患者在放置左炔诺孕酮后9～12个月, 月经仅持续2～3天, 3 例患者出现闭经现象。

2.1.2月经周期变化: 月经周期均无明显变化或稍有延长, 放置左炔诺孕酮宫内节育器后第3 个月, 平均月经周期为( 30±3) 天, 与放置前比较, 差异无统计学意义(P>0.05) 。

2.1.3月经期变化: 放置早期有经期延长, 主要表现为阴道点滴出血和不规则出血, 持续10～26 天不等, 平均为(15.2 ±3.7) 天。3 个月后经期平均为( 8.7±2.4) 天, 与放置左炔诺孕酮宫内节育器前比较, 差异有统计学意义(P< 0.05) 。放置左炔诺孕酮宫内节育器后6个月, 经期缩短为( 5.9±1.4) 天, 12个月后缩短为( 3.5±0.2) 天。5例患者合并子宫腺肌病, 置环第1个月痛经开始明显缓解,第3个月起基本消失。见表1。

表1 放置左炔诺孕酮宫内节育器前后月经的变化

*占放置左炔诺孕酮宫内节育器前月经量的百分率

2.2放置治疗前、后月经量治疗后月经量评分显著下降(P< 0. 01) 。见表2。

表2 治疗前、后月经量评分变化

注:*与治疗前比较,P< 0. 05。

2.3子宫内膜的改变

2.3.1子宫内膜厚度的改变 选择月经期第7～ 10 天用B超纵切面测量子宫内膜, 置环前子宫内膜厚度为( 10.5±2.5)mm, 置环6 个月子宫内膜厚度为( 5.5±2.1) mm, 差异有显著性意义(P< 0.05) 。宫腔镜下观察40例增生过长的子宫内膜镜下表现为子宫内膜局灶性或普遍性增厚、水肿, 伴有息肉样改变或息肉形成, 有时内膜极度肥厚呈脑回样改变。置环后3 个月观察内膜明显变薄, 宫壁普遍较充血, 内膜易出血。置环6 个月观察, 子宫内膜菲薄, 宫腔显得较宽大, 宫壁充血, 仅能刮出少许菲薄内膜。置环12 个月观察, 子宫内膜保持菲薄状态。

2.3.2子宫内膜病理学改变 置环6～ 12 个月复查, 40例置环前为简单型增生过长子宫内膜, 复查时表现为增生期内膜4 例, 仅见内膜碎片伴随腺体有分泌改变3 例, 分泌期内膜4 例, 内膜呈蜕膜变1 例, 其余未能刮到内膜, 镜下只能见到血块2 例。置环前10例为复杂型增生过长子宫内膜, 复查时表现为分泌期内膜12例, 蜕膜样变3 例。总体看来, 置环6月以上, 所有病例子宫内膜增生过长改变均已消失, 腺体数目比例减少, 间质的蜕膜样改变较腺体明显。

2.4血红蛋白水平变化 37 例贫血患者, 置左炔诺孕酮宫内节育器后3 个月内, 贫血均得以纠正, 血红蛋白水平由治疗前的( 86±14)g / L 恢复至( 124±8) g/ L。

2.5不良反应 放置左炔诺孕酮宫内节育器后主要的副反应为阴道不规则出血, 一般无需治疗, 不影响性生活,也无因感染而取出的病例。本研究中大多数患者在放置左炔诺孕酮宫内节育器后第1 个月起出现不同程度的点滴出血, 经期延长, 随着使用时间的延长, 症状逐渐减轻好转, 有4 例患者表现为持续阴道不规则淋漓出血。另外, 部分患者出现卵巢小囊肿, 观察1～ 3个月可消失。本研究中有4 例患者囊肿持续存在, 可能与观察时间短有关。

3 讨 论

围绝经期妇女卵巢功能逐渐衰退, 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下, 卵泡发育受阻而不能排卵, 致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血, 故称之为无排卵性功血。无排卵性功血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为组织脆性增加, 使子宫内膜腺体持续增生, 间质缺乏孕激素作用致孕激素反应不足, 致使子宫内膜脆弱, 容易自发破溃出血, 子宫内膜脱落不完全而修复困难。持续增生性子宫内膜局灶脱落还可造成血管结构功能异常、凝血和纤溶异常, 致使凝血功能缺陷。另外, 增生性子宫内膜中含血管舒张因子前列腺素E2 , 无排卵时前列腺素E2 含量和敏感性增高, 血管易于扩张而致出血增多。为减少子宫内膜剥脱不全或不规则剥脱引起的持续性出血, 需补充体内孕激素[5]。传统补充孕激素常用炔诺酮[6], 为强效口服孕激素, 除有孕酮作用外, 还有轻微雄激素和雌激素活性。适用于体内有一定雌激素水平的功血患者。止血机制是使雌激素作用下的增生子宫内膜转化为分泌期达到止血效果, 停药后子宫内膜完全脱落, 可起到药物刮宫作用。由于撤药剥脱时出血多, 少数患者反复使用, 以致慢性贫血而选择切除子宫。

左炔诺孕酮宫内节育器是一种环臂上含有左炔诺酮( LNG) 的T 形节育环, 国外用于妇女避孕已有20 年历史。多年的临床经验证实它除了具有高效避孕外, 还能明显减少月经量甚至闭经。1997 年Crosignani[7]率先报道使用左炔诺孕酮宫内节育器治疗月经过多和痛经, 可以达到减少月经, 缓解痛经的疗效。左炔诺孕酮宫内节育器放入宫腔后, 以20Lg/ d 的剂量缓慢而稳定释放。左炔诺孕酮宫内节育器使子宫内膜腺体萎缩, 间质细胞水肿和蜕膜样变, 黏膜变薄, 上皮失去活性, 无分裂相, 血管受抑, 炎性细胞浸润等[8]。国内张莉嘉等经过多年的研究发现, 宫内放置左炔诺孕酮宫内节育器后, 子宫内膜局部高浓度的左炔诺孕酮抑制了雌激素受体在子宫内膜的合成, 使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性, 从而发挥较强的内膜增生拮抗作用, 使月经量减少[9]。

本研究结果显示，使用左炔诺孕酮宫内节育器治疗组使用后3, 6, 12 个月与使用前比较失血评分和子宫内膜厚度均明显下降。将左炔诺孕酮宫内节育器用于治疗绝经过渡期功血,可以有效减少月经量, 减少手术的机会, 置环后月经量减少是最突出的表现。本研究50 例患者置环后第1 次月经经量已开始明显减少, 以后月经量持续下降, 放置后12 个月时,月经量降至放置前的(7±2.1)%, 其中8例患者在放置曼月乐后9～ 12 个月月经仅持续2～ 3 天, 主要表现为点滴样出血; 37 例贫血患者贫血状况得到改善。宫腔镜下可见内膜变薄、充血, 表现为左炔诺酮的局部抑制作用甚为强大, 子宫壁充血、血管脆性增加可能是造成反复点滴出血时间延长的原因之一。子宫内膜病理学观察显示,置环6～ 12 个月就能使增生过长的子宫内膜逆转为分泌期或增生期内膜, 间质细胞发生蜕膜样变。因此, 左炔诺孕酮宫内节育器不但能有效控制月经, 对无排卵型功血的治疗有持续疗效, 对子宫内膜的转化作用也非常理想, 从长远来看, 还可能起到预防子宫内膜癌的作用[10]。

本研究结果还发现, 大部分患者在放置左炔诺孕酮宫内节育器早期, 出现阴道点滴出血、不规则出血和经期延长, 可能与左炔诺孕酮宫内节育器的机械性压迫引起内膜和血管内皮损伤有关; 还可能由于左炔诺孕酮的局部抑制作用强使子宫壁充血、血管脆性增加, 造成反复阴道点滴出血。放置左炔诺孕酮宫内节育器前和随访中进行适当的解释工作, 患者可以耐受。随着使用时间的延长, 阴道点滴出血和不规则出血症状可消失。综上所述, 曼月乐是治疗绝经过渡期功血的有效治疗方法, 使绝经过渡期女性能顺利进入绝经期, 从而避免手术切除子宫, 减少手术带来的创伤及相应并发症, 值得临床推广。

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