王亚莉，李世锋，庞 超，田红旭，赵 洁，王利红

1)河南省军区医院心电图科 郑州450014 2)郑州大学第二附属医院心电图科 郑州450014

周围神经病变在糖尿病患者中十分常见。自主神经是周围神经最主要的组成部分，调节心脏变时功能(chronotropic response，CR)。目前常采用24 h动态心电图(DCG)的频域分析法测定心率变异性(heart rate variability，HRV)来评价自主神经病变［1-2］。作者联合DCG 和楼梯运动试验这两种方法，观察糖尿病自主神经功能损害患者CR 的变化。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年9月至2010年12月在河南省军区医院确诊的2 型糖尿病且不合并冠心病的患者103例，年龄38～67(51±9)岁。剔除基本心律为非窦性心律(心房颤动、心房扑动)、房室阻滞、室性期前收缩、严重高血压、心脏瓣膜疾病、心肌病及心肌炎者。所有入选者接受DCG 且完成楼梯运动试验。

1.2 DCG 检验 采用美高仪公司12 导联DCG 监测仪，对所有研究对象行24 h 连续监测，DCG 检查前1 周未服用影响自主神经或心率的药物。

1.3 楼梯运动试验 DCG 结束前1 h 进行上下楼梯运动，即反复往返走两层楼梯共88 个台阶直至达目标心率，运动过程中保持匀速不间断，并尽量减少上肢甩动，以免影响结果分析。出现下列之一情况即为达运动终点:①患者不能耐受，要求终止。②运动中出现心前区疼痛、呼吸困难、头晕头痛等表现。③心率达到亚极量标准(190 －年龄)。运动停止后，嘱患者休息10 min 后摘取DCG。

1.4 观测指标 经人机对话，排除伪差和干扰，分析DCG 结果的同时采集静息心率、最大心率、运动最高心率，计算rHR。rHR =运动最高心率/预测最大心率(220 －年龄)×100 %［3-5］。以rHR ＜80%为CR 异常。采用时域法分析HRV，SDNN 表示所有正常R-R 间期的标准差，以SDNN ＜100 为HRV 异常。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0 处理数据，2 种方法检查结果的比较应用kappa 一致性检验，检验水准α=0.05。

1.6 结果 2 种方法检测的结果比较见表1。以HRV 结果为金标准，以CR 异常诊断糖尿病患者自主神经损害的灵敏率为96.15%，特异度为86.96%。

表1 HRV 与CR 检测结果的比较

2 讨论

近年来，糖尿病自主神经病变受到越来越多的关注。自主神经损害成为糖尿病患者发生无痛性心肌梗死、猝死、体位性低血压的主要原因。文献［6］报道，糖尿病合并自主神经病变所致猝死率或病死率远远高于无自主神经病变的糖尿病患者及非糖尿病患者。然而，糖尿病自主神经损害早期临床表现隐匿，不容易诊断。所以探索检测糖尿病自主神经损害的有效方法就显得非常有意义。

CR 是指人体在运动、休息等各种生理情况下心率可以随着机体代谢需要的变化而适量变化的功能，它通过多种机制完成［7-8］，但最终“共同的道路”似乎都是自主神经系统。因此可以用CR 来评价自主神经病变。

该研究排除冠心病(因冠心病经常伴自主神经损害)、非窦性心律及明显心律失常者，且所有入选者均在检查前1 周内未服用影响自主神经及心率的药物。研究结果显示，以HRV 结果为金标准，以CR异常诊断自主神经损害的灵敏度和特异度分别为96.15%和86.96%，说明通过DCG 联合楼梯运动试验检测CR，在一定程度上可以用来评价糖尿病患者的自主神经功能。糖尿病患者自主神经受损，交感神经和迷走神经调节心率的功能下降，静息状态下，心率不能随着身体活动度减小而调节到正常的心率，表现为静息心率增高; 活动状态下，心率又不能随之迅速增高到身体需要的量［9］。用CR 指标就体现为rHR 下降，心率储备率(HRR)下降。该研究结果显示以CR 诊断糖尿病患者自主神经损害的灵敏度较高，而特异度低的原因可能与CR 异常受吸烟等很多不易控制因素的影响有关。

［1］黄宛.临床心电图学［M］.北京:人民卫生出版社，1998.

［2］孙瑞龙，吴宁，杨世豪，等.心率变异性检测临床应用的建议［J］.中华心血管病杂志，1998，26(4):252

［3］Lauer MS，Okin PM，Larson MG，et al.Impaired heart rate response to graded exercise.Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study［J］.Circulation，1996，93(8):1520

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［5］Vallebona A，Gigli G，Orlandi S，et al.Heart rate response to graded exercise correlates with aerobic and ventilatory capacity in patients with heart failure［J］.Clin Cardiol，2005，28(1):25

［6］Azarbal B，Hayes SW，Lewin HC，et al.The incremental prognostic value of percentage of heart rate reserve achieved over myocardial perfusion single-photon emission computed tomography in the prediction of cardiac death and all-cause mortality:superiority over 85% of maximal age-predicted heart rate［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(2):423

［7］郭继鸿.新概念心电图［M］.3 版.北京:北京大学医学出版社，2007:362

［8］吕聪敏，那建华，田晨光.老年2 型糖尿病无症状心肌缺血患者心电学分析［J］.郑州大学学报:医学版，2010，45(2):287

［9］孙四平.不同剂量厄贝沙坦治疗2 型糖尿病肾病疗效比较［J］.郑州大学学报:医学版，2011，46(6):944