张 璐 ，徐文丽，彭金陵，李建富，宋 波

1)开封市疾病预防控制中心慢性病防治科 开封475000 2)开封市顺河回族区防疫站 开封475000 3)开封市顺河回族区医院医政科开封475000

△女，1977年8月生，硕士，主管技师，研究方向:慢性病防治与医学检验，E-mail:zhanglu9128@yahoo.com.cn

随着我国经济的发展和居民生活方式的转变，心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(慢性病)已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。《中国慢性病报告》显示，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，死亡构成比从1973年至1975年 的58.2% 上 升 至2004年 至2005年 的82.4%［1-2］。研究［3］证明，大多数慢性病都可以通过改善生活方式、早期筛查和诊断、规范治疗等方法预防和控制。因此，该研究以健康管理和疾病管理技术策略对社区慢性病进行综合干预，为基层提供慢性病综合干预适宜技术可持续发展的工作机制和管理模式提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年7月采用整群抽样的方法将开封市顺河回族医院服务的3 个社区(宋门中街、汴东、苹南社区)内35 岁以上常住居民作为重点服务对象。

1.2 评价方法 采用国家慢性病中心提供的信息采集表，对社区居民进行问卷调查、医学体检和实验室检查，共收取有效信息调查表1552 份，将此人群作为干预对象。采用北京信息管理科学研究所提供的慢性病管理信息软件将干预对象自动分类为一般人群、高危人群和慢性病患者，进行电子档案管理。一般人群采取健康教育与健康促进的手段进行干预;高危人群采取群体干预和个体干预，改善行为和控制危险因素; 慢性病患者按病种进行疾病管理。对高危人群和慢性病患者制定个性化的体质量管理和血压管理方案，并进行跟踪随访和管理。该研究选取2009年7月项目初始数据和2010年9月随访数据进行对比。

1.3 评价标准或有关指标的定义

高危人群为具有以下危险因素之一者。①正常高值血压:收缩压为17.3～18.5 kPa 或舒张压为11.3～11.9 kPa。②血脂异常:总胆固醇边缘升高≥5.18 mmol/L 或甘油三酯≥2.26 mmol/L。③空腹血糖受损:6.1 mmol/L ≤空腹血浆血糖＜7.0 mmol/L。④超重且中心性肥胖:BMI≥24 kg/m2和腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm。⑤现在吸烟者:到目前为止，吸足100 支卷烟或2 两烟叶且过去30 d吸过1 支以上卷烟者。

饮酒过量:男性≥25 g/d，女性≥15 g/d。高血压:收缩压≥18.7 kPa 和(或)舒张压≥12.0 kPa 或既往已确诊。身体活动充分:大强度身体活动，每周能量消耗6 276 kJ，大强度、中等强度身体活动加步行，每周能量消耗≥12 552 kJ。知晓率:可被诊断为高血压/糖尿病的患者在建档之前知道自己患有高血压/糖尿病的百分比。服药率:可被诊断为高血压/糖尿病的患者中近2 周内服药者的百分比。控制率:可被诊断为高血压/糖尿病的患者中目前通过治疗血压控制在18.7/12.0 kPa 以下/空腹血糖控制在6.1 mmol/L 者的百分比。

1.4 质量控制 社区卫生服务站医护人员经过培训、考试合格成为调查员;开封市项目组负责资料核实和逻辑检错，确认资料完整可靠后，建立电子档案。随访过程中，采取集中培训、现场培训以及电话联系等多种形式，及时沟通，解决问题。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 处理数据，应用χ2检验和配对t 检验分析结果，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 该研究取2009年7月项目初始数据和2010年9月随访数据进行对比，干预人数分别为1 552 和1 522 人。失访30 人，占总人数的1.93%，符合实验流行病学研究中失访率不超过10%的一般要求［4］。经配对χ2检验，两次调查人群年龄构成(χ2=0.524，P =1.000)、性别构成(χ2=0.231，P=0.631)差异无统计学意义。

2.2 不同年度筛查人群民族分布的比较 见表1。回、汉族常住居民的比例差异无统计学意义(χ2=0.012，P=0.915)。

表1 不同年度筛查人群民族的分布

2.3 不同年度干预人群基本信息的比较 见表2。

表2 不同年度干预人群基本信息调查结果 人(%)

2.4 不同年度调查人群血压水平的比较 见表3。

表3 不同年度调查人群血压水平的比较mmHg

2.5 不同年度高血压患者末次血压控制率的比较2009年7月份调查时有45.5%(198/435)的患者末次血压得到控制，2010年9月份有59.3% (264/445)的患者末次血压得到控制，两次调查高血压患者末次随访血压达到控制标准的比例差异有统计学意义(χ2=16.819，P ＜0.001)。

2.6 不同年度高危人群和慢性病患者基本信息的比较 见表4。

表4 不同年度高危和慢性病人群基本信息调查结果 人(%)

3 讨论

健康管理是指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程［5］。已开展的慢性病健康管理的实践［6］表明，将健康管理理念运用于慢性病的管理中，对慢性病的防控发挥了极大的作用。疾病管理是一种对慢性病的综合预防和干预模式，由医生、护士以及疾病管理人员共同组成团队，依据患者的情况制定随访管理计划、开展健康教育，指导患者执行计划并对管理效果进行评估［7］。通过健康管理与疾病管理相结合的技术策略，可以将慢性病的预防和控制扩展至全人群，达到全面管理慢性病主要危险因素的目标。这同我国慢性病防治的3-3-3 策略相一致［8］。此外，社区医护人员长期在基层工作，与社区居民保持着稳固的医患关系，能够有效提高居民的依从性。同时，完善社区卫生服务体系建设，增强医护人员对慢性病防治管理的主动意识，统一社区慢性病防治管理技术规范，可以保证良好的控制效果。因此，诸多实践证明，社区卫生服务是慢性病防治的最佳工作平台［9］。

该研究中，每一位进入项目管理的对象，将个人健康信息告知社区医生后，都将得到管理强度有别的随访管理，包括慢性病风险评估、体质量评估、血压评估、膳食和身体活动指导，使每位居民了解自己目前的健康状况。其中，超重与肥胖人群进入“体质量管理”，强调以“周”为单位的总量控制原则，每周向管理对象给出“推荐的平衡膳食能量摄入目标”及“多增加的身体活动目标”，从而达到降低体质量的目的。高血压患者和新发高血压患者进入“血压管理”，根据其血压状况及存在的影响预后的因素，将其分为低危、中危、高危和很高危四个等级，社区医生对其进行膳食指导、身体活动指导、戒烟限酒指导和药物治疗，从而达到控制血压的目的。该研究结果与周一帆等［10］的研究一致，提示对高血压患者建立健康档案并进行系统化管理可以有效地指导患者用药并调整其生活方式，提高生活质量。

经过1 a 的综合干预，该研究结果显示高血压患者的舒张压均值下降及末次血压控制率升高，但收缩压未见明显变化。说明干预措施对慢性病患者的血压有一定影响，但由于干预时间较短，干预效果尚不明显，还有待继续观察。此外，一般人群比例升高，高危人群比例下降，新发高血压检出率下降，慢性病患者知晓率、服药率和控制率等诸多指标均有改善，说明通过健康管理和疾病管理能有效减少高危人群的人数，从而控制新发慢性病患者的产生;通过改变慢性病患者不良生活方式和对其进行规范药物治疗，可控制慢性病并发症的发生。

在项目进行过程中作者也发现了诸多问题亟待解决:如信息管理软件设计繁琐，在实际操作中不易执行;膳食评估中食物准确量化有困难;医护人员不足，公共卫生服务意识薄弱，无法保证充足的时间面对面随访，导致电话随访时不能实际测量管理对象的体格指标;进入项目管理的人群多为老年人，长期以来形成的生活习惯难以改变，依从性差等。

总之，该研究证明，利用社区卫生服务，以健康管理和疾病管理为主要技术手段开展慢性病综合干预活动，能有效降低社区居民慢性病危险因素的发生。

致谢宋门中街、汴东和苹南社区卫生服务站的医护人员。

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