曾永威 邓学斌 卢桂尧

输尿管结石是尿路常见病之一，其中X线阴性结石占尿路结石5%～10%，在X线片不显影，通过体外震波碎石术碎石定位困难，在基层医院难以进行。2007年2月～2011年7月，笔者采用静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVU)联合应用阿托品针、碘海醇针合剂逆行插管造影(retrograde urography，RGU)辅助定位，行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL)治疗138例输尿管阴性结石患者，术后管留置输尿管导管逆行灌注冲洗，碎石、排石疗效满意，现总结报道如下。

资料与方法

1.一般资料:本组138例患者，男性83例，女性55例。患者年龄19～68(42.92±25.37)岁。单侧132例(95.7%)，双侧6例(4.3%)。左侧62例(44.9%)，右侧76例(55.1%);结石位于输尿管上段61例(44.2%)、中段33例(23.9%)、下段44例(31.9%)。病程平均5.6(0.08～450)天，均有肾绞痛发作病史，部分患者有肉眼或镜下血尿，腹部X线片(plain film of kidney－ureter－bladder，KUB)未见阳性结石，B超提示患侧肾脏轻到中度积水、集合系统分离＜30mm，结石近段输尿管扩张，同时输尿管内可探及结石110例(79.7%)。IVU检查患侧尿路未显影32例(23.2%)，患侧肾盂输尿管显影较淡86例(62.3%)，输尿管扩张并梗阻处可见充盈缺损18例(13.0%)。CT泌尿系三维重建诊断为输尿管结石，测量结石大小为(0.6cm×0.5cm)～(1.1cm×1.9cm)。全部患者ESWL前均行血常规，尿检，出、凝血时间测定及心电图、肾功能检查，结果均正常。

2.治疗方法:患者术前先口服番泻药或硫酸镁导泻，无效时再清洁灌肠。术前常规禁食，碘海醇针剂试敏。先行膀胱镜插管，根据IVU所示第2腰椎到耻骨联合上2cm的垂直距离，或按公式［输尿管长度(cm)=0.125×身高(cm)+ 0.5cm］，结合CT、B超定位，拟定结石离输尿管膀胱开口的距离，选择F5～6普通输尿管导管轻柔插管，遇到阻力避免暴力插管，因结石有移位的可能。插入双腔尿管，将输尿管导管固定于双腔尿管上，输尿管导管末端连接装有阿托品针剂(2mg)、碘海醇针剂(40ml)输液泵装置。患者肌内注射哌替啶50～100mg，结石位于骼骨缘上方者用仰卧位、位于骼骨缘下方者采用俯卧位。静脉注射碘海醇针剂40m l行IVU，输尿管内的造影剂充盈缺损、杯口状影为结石梗阻部位。再经输尿管导管以40m l/h输液泵泵入阿托品与碘海醇混合剂行RGU，结石部位可有明显的充盈缺损，此时在X光定位碎石机上明确结石大小、结石实时定位，确定碎石范围后开始碎石。我院使用湛江海滨医疗器械有限公司HB－ESWL－VG型碎石机，冲击1500～3800次。双侧结石分侧处理，以免引起急性肾衰竭等严重并发症。碎石后输尿管导管保留3～5天，每天经输尿管导管微泵泵入阿托品针2mg、5%碳酸氢钠针40ml合剂2次，同时予以综合排石治疗。

结果

本组138例中121例(87.8%)1次ESWL排净结石，10例(7.2%)2周后行第2次ESWL排净结石，2例(1.4%)需行第3次ESWL排净结石。2例(1.4%)“石街”形成行输尿管镜治疗取净结石，3例(2.2%)碎石失败，行开放手术输尿管结石合并息肉或肉芽组织包裹。术后并发症主要分别为:肉眼血尿126例(91.3%)，肾绞痛32例(23.2%)，低热6例(4.3%)，均为轻度，经对症处理后症状缓解。138例患者追踪随访3～12个月B超IVU复查未见结石残留、复发，或输尿管狭窄。

讨论

ESWL因其安全、可靠、无痛、疗效好、费用低廉，在临床上广泛开展，是目前治疗输尿管结石的首选方法［l］。输尿管阴性结石主要成分类型是尿酸结石、尿酸盐类结石和黄嘌呤类结石，因其密度较低或结石较小，在X线上常不显影或显影较淡，因此给临床诊断和治疗带来困难。随着碎石机的更新换代，超声定位后行ESWL的优势日趋明显。但是超声定位也有一定的局限性，由于输尿管行径较长，管径较细，且前方毗邻脏器较多，尤其是输尿管中下段，后方被骨骼遮挡，前方位置较深，结石显示困难，肥胖和肠腔气体干扰是输尿管中下段结石超声检查漏诊的主要原因，因此给结石的诊断及定位造成很大的困难。临床实践中，由于CT分辨率高，无论阳性结石或者阴性结石都能在CT上成像，且可见到上方输尿管扩张，故CT是诊断输尿管阴性结石的一种准确、无创和有价值的检查方法［2］。但目前CT尚无法应用于ESWL的定位。因此对阴性结石患者来说，进行ESWL碎石成功的首要和关键条件是必须解决阴性结石的定位问题。

阴性结石典型IVU表现为充盈缺损或结石近侧输尿管扩张，造影剂由宽变窄。笔者ESWL术前根据超声CT定位及测量，估计输尿管导管插入输尿管的长度，一般导管尖端即为结石所在，RGU后能看到结石产生的充盈缺损征象，利于定位。体外震波碎石术是通过X线或B超对结石进行定位和用高压电、大电容在水中瞬间放电产生冲击波，经能量聚焦，击碎结石。冲击波的传递在水中最为理想，因此，治疗时病人需与水囊密切接触，因为体液与水的特性阻抗相近，冲击波经水传入人体时能量耗损较小。冲击波迅速进入人体到达结石并击碎结石，而对组织不造成明显损伤。

保证碎石后早期排净结石是ESWL治疗成功的关键，其必须具备3点，即结石被击碎、结石以下无梗阻、尿液的冲刷，因此我们利用输液泵按一定速率持续泵入阿托品、碘海醇合剂，一方面IVU联合逆行造影使阴性结石利于充分显露，增加阴性结石轮廓的清晰度，进一步提高定位的准确度［3］。另一方面输尿管存在重要的M受体，因此应用阿托品利于输尿管扩张、松弛，可减轻碎石期间输尿管的痉挛，还能使输尿管有效持续扩张，增加一定液体冲刷，“会师”压力使输尿管与结石之间产生的一个液体间隙，有利于提高冲击波能量的传递，更充分利用冲击波的应力作用和空化作用使结石裂解，有效地提高碎石成功率，在碎石过程中更能动态观察整体碎石效果，如结石裂解后可有一定间隙利于造影剂渗入，整体结石可变化，能清晰立体地指导适时微调定位，动态地准确掌握碎石的范围的变化，适当控制能量。利用输液泵可以让我们的工作人员不用直接暴露在X线下操作，使碎石过程更加流畅、顺利，造影效果满意，病人无不良反应。

我们主张碎石后留置导管3～5天，每天用阿托品、5%碳酸氢钠合剂经输尿管导管泵入2次，一方面阿托品局部应用可靶向的有效地扩张的输尿管，尽可能保持通道足够扩张，有利于排石，并不会导致阿托品对其他脏器的不良反应。阴性结石主要是尿酸结石、尿酸盐类结石和黄嘌呤类结石，碳酸氢钠有利于与阴性结石成分中和，使结石体积有可能缩小，同时可利于输尿管ESWL碎石后炎症水肿的吸收，以减少结石周围输尿管黏膜的炎性反应，减少“石街”的形成，碘海醇本身有一定的润滑作用，减少碎石颗粒与输尿管之间的摩擦力，利于排石。本组138例患者117例1次ESWL即可使结石粉碎，4周内排净结石，碎石后并发症少，只有部分病人有轻度疼痛、血尿或感染，经短期处理后缓解，考虑与碎石定位准确，范围掌握良好，能量适当控制，结石能尽可能碎成粉末，输尿管通道足够宽敞，排石过程中再使结石消融缩小有一定关系。Delakas等［4］研究认为，在放置输尿管支架管后，83%～85%的位于输尿管远端＜10mm的结石能够排出，这和我们的研究基本一致。本组需经2～3次ESWL治疗后排净结石的患者分别是11例和2例，主要与结石体积较大，在输尿管内停留时间较长，与输尿管壁粘连的可能性增加，输尿管壁与结石之间空间减小，碎石后结石表层不易分散，增加了结石核心粉碎的难度［5］，有研究表明结石周围合并息肉或结石被息肉包裹，及下段输尿管严重狭窄或扭曲，肾功能不全的病例，则ESWL疗效多不理想［6，7］。本组2例患者碎石后形成“石街”，主要是结石远端输尿管狭窄或输尿管扭曲成角等有关。另有3例输尿管上段结石经2～3次ESWL治疗后，结石未排出，复查超声结石位置未见变化，CT检查提示CT数值、形态未见明显改变，碎石效果差，改行开放手术，术中发现为炎症肉芽组织将结石包裹，结石与输尿管之间无间隙，ESWL能量无法折射和散射，应力作用和空化作用无法传导进行，碎石效果差，即使结石能碎部分，由于结石与输尿管黏膜之间粘连，碎石间摩擦力增加，排石困难，结石难以排净。对于双侧输尿管结石出现梗阻、肾功能不全时，最好选择其他方式治疗，以免造成不可挽回的后果。

因此，通过临床应用，我们体会到治疗输尿管阴性结石，合用阿托品输尿管逆行造影联合IVU定位行ESWL，术后留置输尿管导管逆行灌注冲洗利于排石。操作过程虽稍复杂，但是具有定位准确、疗效好、疗程短、适应证广泛的优点，只要和患者及家属交代清楚得到患者的配合，疗效还是相当确切的，值得临床推广应用。

1 周利群，张宁，那彦群.第六届全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(6):422－423

2 黄正林，肖格林，余水全，等.IVU显示不良时CT扫描的临床价值［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(8):572

3 鞠文，杨军，李兵，等.输尿管结石ESWL失败后输尿管镜钬激光碎石术［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(2):106－107

4 Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage by double catheters during pregnancy［J］.Clin Exp ObstetGynecol，2000，27(3－4):200－202

5 Abdel－Khalek M，Sheir K，Elsobky E，et al.Prognostic factors for extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteric stonesamultivariate analysis study［J］.Scand JUrol Nephrol，2003，37(5):413－418

6 李峰.伍松合，张力，等.输尿管结石体外冲击波碎石失败改开放手术38例原因分析［J］.临床泌尿外科杂志.2004，19(11):689－690

7 Akhtar MS，Akhtar FK.Utility of the lithoclast in the treatment of upper.middle and lower ureteric calculi［J］.Surgeon，2003，1(3):144－148