孙智刘泓

根管充填是保持根管治疗效果的重要一步。因此无论是从材料还是技术方法上都要求能够达到良好的封闭性和生物相容性。随着材料学的不断发展和进步，根管充填材料有了较快的发展，出现了大量的新型材料，如树脂类封闭剂和多聚甲基硅烷类封闭剂等。目前，国内外对此研究较多，期望能够为根管治疗找到更多更合适的根充材料。

一、理想的根管充填材料应具备的条件

Leyhausen等［1］认为理想的根管充填材料应该是不刺激根尖周组织;在凝固前应有良好的流动性，凝固过程中体积不收缩，凝固后与根管壁无间隙;具有X射线阻射性，便于检查是否充填完满;应该无菌或能够快速灭菌;能够封闭根尖孔和根管侧壁;操作简便，能以简单方法将根管充填完满，必要时能从根管中取出;能长期保存在根管中而不被吸收;不使牙体变色;具有抑菌作用或至少不促进细菌生长。

二、根管充填材料的种类

根管充填材料种类繁多，有固体的牙胶尖，有液体的酚醛树脂，有传统的糊剂如氧化锌丁香酚类、碘仿类等，有添加了抗生素或中药成分的自制糊剂等。与之相比较，新型的根充材料的各种性能和效果更好，下面介绍一些新型的根充材料的组成和特性，列举了其中的部分代表性材料。

1.氢氧化钙糊剂类:氢氧化钙具有强碱性，能中和炎症区的酸性物质，起到杀菌、消炎的作用，能激活碱性磷酸酶，从而促进根尖周硬组织形成屏障，促进根尖牙槽骨增生使根尖周骨破坏减小、甚至消失，促进类牙骨质、类牙本质的增生，封闭根尖孔。但是，氢氧化钙容易被吸收，对于根尖周炎症未被控制的根管，炎症可沿着吸收后的缝隙进入根管，从而影响了正常的修复效果。目前临床应用较多的氢氧化钙糊剂类多添加了碘仿，增加其抗菌和X线阻射效果，如calvital糊剂、vitapex糊剂、apexit、sealapex、sealer 26等。尤其是vitapex糊剂可促使组织钙化和骨化，材料本身能够逐渐被巨噬细胞所吞噬，其成分均匀稳定，流动性好，注射式充填的方法简化了操作程序，对于主根管和侧支根管均能达到较好的充填效果。

而且 Asgary等［2］认为含钙丰富的混合接合剂(calcium enriched mixture，CEM)呈碱性，能够持续的释放氢氧化钙，控制炎症发展，促进新骨形成，加速根尖周组织愈合，并且发表了有关研究的病例报道，因此他们认为对于根管治疗不当或是根尖孔未闭合的年轻恒牙而言，使用CEM可能是适用和有效的。

2.树脂根充糊剂类:随着黏结技术的发展，带有黏性的根管充填材料已经得到发展，应用于牙髓病和根尖周病的治疗。包括了以环氧树脂单体为主要成分的AH26、AH plue等和以甲基丙烯酸甲酯(MMA)为基础的endoREZ、realseal、epiphany、realSesl SE、epiphany SE等。(1)环氧树脂类:AH Plus是AH26的改良黏结剂，由环氧树脂、钨酸钙、氧化锆、二氧化硅、氧化铁和金刚烷胺所组成。AH Plus的特点是具有良好的组织相容性和X线阻射、较低的毒性与溶解性、凝固时间短、空间稳定性长、对于牙齿基本无染色，热膨胀系数与牙体组织接近等。AH Plus的流动性好，能够较好的渗透侧支根管，甚至是牙本质小管中，增强根管的封闭性，从而提高抑菌作用。又因为AH Plus含有双酚环氧树脂，其黏结力强、体积收缩性小、热膨胀系数与牙体组织接近，与牙胶一起充填根管后发生微渗漏少。Ulusoy等［3］对AH－plus、endoREZ、resilon等不同的根充糊剂充填的牙齿的抗断裂性能进行比较，证实了resilon的抗折性最高，而AH－plus的细胞毒性也比后两者小［4］。(2)甲基丙烯酸甲酯类:resilon/epiphany(R/E)包括固体充填材料resilon、密封糊剂epiphany和引物。理论上它与根管壁之间会形成化学性黏结，形成一体化充填，从而降低微渗漏，而且具有良好的X线阻射性，有利于通过X线片观察其根管充填效果。但是有体外实验证明，epiphany在充填完成后短期内细胞毒性较同类封闭剂高，会对根尖周组织造成炎症［5］。De Campos－ Pinto等［6］用成年鼠进行研究后发现，R/E引物的使用可以有效地减少epiphany的细胞毒性。

3.多聚甲基硅烷类(RSA):guttaFlow作为RSA的一种，主要由牙胶颗粒、氧化锌、硫酸钡及根管封闭剂(聚二甲基硅氧烷、硅油、石蜡油、纳米银、六氢氯铂酸、二氧化锆和着色剂)等成分组成，其中牙胶颗粒和聚二甲基硅氧烷为主要成分。随着纳米技术在医学领域中日益广泛的应用，出现了纳米银材料，由于它具有量子效应、小尺寸效应和极大的表面积，使其具有长效、广谱的抗菌性，比传统抗菌剂具有更优良的抗菌效果［7，8］。因此含有纳米银离子牙胶粉末的guttaFlow，具有良好的生物相容性、流动性、体积稳定性、高阻射性和抑菌性。guttaFlow［9］在常温下使用，其固化不受温度和湿度的影响，固化后有0.2%的轻度体积聚合膨胀，吸水性为0.4%，溶解度为0.13%，这是在美国牙科学会(American Dental Association，ADA)规定的范围(＜3%)之内的，能起到良好的根尖封闭作用，此材料本身也不溶解，这样就有利于提高根管封闭效果。目前，此类材料的临床试验进行的较多，效果较理想［9，10］。

三、根充材料的特性比较

根管充填材料的性质决定了其在临床的应用与否。在临床操作中根充材料可能被挤出根尖孔，与根尖周组织直接接触，刺激根尖周组织产生炎性物质，同时，根尖周组织所释放出的炎性物质可能从根尖孔反流入根管，造成根管再感染等，因此，能够有效封闭根尖孔，具有良好的生物相容性，较强的理化性质是根充材料应用的重要基础，是根管治疗能否成功的关键之一。

1.根管封闭性:根管充填的目的就是能够封闭无菌的根管，维持根管治疗的效果，达到根管治疗成功的目的。Vasiliadis等［11］利用液体滤过传输法对AH Plus和guttaflow进行了短期和长期的根管微渗漏的体内研究。结果显示，AH Plus的微渗漏值在1周为0.2±0.31mm，3个月为0.28±0.38mm;guttaflow的微渗漏值在一周为0.36±0.33mm，3个月为0.41± 0.36mm。统计学分析表明两者的微渗漏值在1周和3个月的结果没有统计学意义(P＞0.05)。

另外，Oliveira等［12］利用粪肠球菌对几种根充材料即AH Plus(AHP)，sealer 26(S26)，epiphany SE (ESE)，sealapex(SEL)，active GP(AGP)，endofill (EDF)与纤维桩的黏结能力进行了比较。结果显示在120天后，各实验组均可测得细菌渗漏，而AGP，CPM和MTAS的细菌渗漏明显(P＜0.05)，AH Plus和 sealapex的黏结最紧密，封闭能力最好(P＜0.05)。而Nawal等［13］人对guttaflow、resilon、epiphany、AH－plus 4种材料在体外进行微生物泄漏和流动实验。此实验中的细菌是粪肠球菌，结果观察显示，所有材料均有较好的流动性，epiphany的流动性最大，其次是AH－Plus和guttaflow。

Barcelos等［14］对一个电子文献数据库(1950～2010年)进行了检索，其中符合要求的43篇文献中报道了，其根管封闭的成功率为60.0%(sealapex)、从85.0%到100.0%(ZOE)和89.0%，100.0%(vitapex)不同。同时vitapex、sealapex有根管内吸收的报道。

2.细胞毒性:细胞毒性作为评价材料生物相容性的重要因素之一，主要是进行体外细胞的培养。Silva－Herzog等［15］利用3种根充材料对28只雄性大白鼠进行了皮下移植的炎症反应研究。结果显示，在14天时，sealapex分泌的炎性渗出物明显多于 AH Plus和roekoSeal(P＜0.05)，而后两者之间无统计学差异(P＞0.05)。Sealapex是刺激性最大的封闭材料，与多核巨细胞结合能够产生严重的炎症反应。

Ashraf等［16］运用MTT试验进行了细胞毒性研究。试验选用鼠纤维细胞L－929进行培养。结果显示，guttaflow(GF)的细胞毒性的最大值和最小值出现在24h和72h。Gencoglu等对60只大白鼠进行动物实验，研究两种根充材料(guttaflow和endoREZ)的生物相容性和细胞毒性。实验结果比较了大白鼠的肺、肝、肾和皮肤中的丙二醇(malondialdehyde，MDA)、谷胱甘肽(glutathione，GSH)以及血清参数中的血清天冬氨酸转氨酶(aminotransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、肌酐和尿素氮(creatinine and blood urea nitrogen，BUN)，各实验组的结果中MDA的含量、GSH的水平和血清参数在7天和30天均无明显的统计学差异(P＞0.05)。这两种材料对于组织毒性表现出较高的可兼容性和耐受性。

而Ghanaati等为了得到更接近体内环境的结果，进行了体外和体内培养，利用荧光显微镜着色试验，比较AH Plus和guttaflow对牙周纤维细胞的生长和形态学的影响。结果显示了，在96h孵育期后因为AH Plus仅有一小部分纤维细胞存活下来，所以AH Plus的细胞毒性明显(P＜0.002)超过guttaflow的细胞毒性;在体内培养后，guttaflow被纤维膜包围，没有发生退化，而AH Plus被巨噬细胞吞噬形成了新鲜的肉芽组织。与此同时，实验还证明了封闭材料被挤出根尖孔后，其细胞毒性反应能够提高抗菌药物的药效并且引导材料自身的退化。

3.物理力学性质:根充材料在充填过程中和术后要求尽量保持自身的形态不变，甚至是少膨胀，不发生转化，这些对于维持根管治疗效果是重要的。Mokeem－Saleh等对4种根充材料(realSeal、endoRez、guttaflow及tubliseal)的有孔性、转化度(DC)、硬度进行了实验比较。结果显示，有孔性中tubliseal最大(3.52%)，realseal最小 (0.41%)。realseal的转化度百分比明显高于 endorez(P=0.01)。然而，硬度值endoRez最高(28.54 VHN)，tubliseal最小(13.57 VHN)。除了realseal和endorez之间以外，其他各组的有孔性和硬度值都有显著的统计学意义(P= 0.01)。此实验反应了树脂类根充材料具有低孔性、高强度、高转换率的特点。而Rahimi等对3种树脂的微剪切黏结强度进行了实验。结果显示，环氧树脂对于罩牙本质的微剪切黏结强度明显高于聚氨酯二甲基丙烯酸酯(P＜0.001)。而且，封闭剂的厚度也对黏结强度有影响，实验证实了封闭剂的厚度越厚其黏结强度越好(P＜0.001)薄层封闭剂可反映出不同的黏结模式。

Monteiro等对应用resilon和AH－plus的牙齿的抗断性能进行了比较。将80颗下颌单根前磨牙浸于10%的甲醛中，所有操作由一人完成，每个试样安装在丙烯酸聚环和万能试验机抗骨折测试。应用一个垂直加载力，直到根分裂。结果显示，Resilon密闭的牙齿比 AH－plus密闭的牙齿更耐断裂(P= 0.00001)。Resilon增加了单根牙在体外的阻力骨折。此外，Ulusoy等［3］对 AH－plus、endorez、resilon等不同的根充糊剂充填的牙齿的抗断裂性能进行比较，也证实了resilon的抗折性最高。

4.抗菌性:为了长期维持根管充填后的效果，根管充填材料还应该具有长期的抗菌抑菌效果。Ferk等对ketac endo、AH－Plus、diaket和gutta－percha进行了琼脂扩散试验(the agar diffusion test，ADT)。在研究中，采用变形链球菌、乳酸杆菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和多种微生物悬浊液，每种材料分别进行试验。其结果显示，diaket、AH－Plus、ketac endo具有抗菌效果，gutta－percha无抗菌效果。diaket的抗菌作用与 AH Plus、ketac endo和gutta－percha相比较，具有显著的统计学意义(变形链球菌P＜0.05;乳酸杆菌P＜0.05;金黄色葡萄球菌P＜0.05;粪肠球菌P＜0.05;多种微生物悬浊液P＜0.05)。

Nawal等［13］对guttaflow、resilon、epiphany、AH－plus 4种材料在体外密闭系统中进行微生物泄漏的琼脂扩散试验(ADT)和直接接触测试(direct contact test，DCT)。此实验中的细菌是粪肠球菌，结果观察显示，epiphany的抗菌活性最好，其次是AH－Plus和guttaflow，并且guttaflow在一段较长的时间内抗微生物泄漏。扫描电子显微镜(scanning electron microscopy，SEM)显示结果可证实微生物泄漏试验的相关结果。

四、小 结

各种根充材料都有其自身的特点。氢氧化钙糊剂类的理化性质优于其他两类根充材料，但是封闭性和生物相容性较后两者差。树脂根充糊剂类的理化性质好，生物相容性较好，但与比较细胞毒性更大。而guttaflow的生物相容性好，细胞毒性较小，封闭性好于环氧树脂类，但是较MMA还有一定差距。总而言之，新型根充材料的封闭性、生物相容性及理化性质都更优越，尤其是树脂类和RSA。对于根充材料的各种性能的实验研究还在继续，由于临床应用的长期效果观察文献报道有限，所以可以推测，未来对于根充材料的研究重点就在此。

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