向忠罗

湖南省溆浦县人民医院普外科，湖南溆浦 419300

腹腔镜下灌洗引流术治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

向忠罗

湖南省溆浦县人民医院普外科，湖南溆浦 419300

目的 探讨腹腔镜下腹腔灌洗引流术（LPLD）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。 方法 回顾性分析本院30例重症胰腺炎患者的临床资料，其中15例患者采用传统开腹手术治疗为对照组，15例采用腹腔镜下灌洗、引流治疗作为观察组，比较效果。 结果 对照组手术时间为（152.5±28.5）min、住院时间（10.5±4.5）d、术后拔管时间（8.5±4.2） d、术中出血量为（455.1±300.7） mL；观察组手术时间（210.2±48.7） min、住院时间（7.6±2.7）d、术后拔管时间（5.8±2.5） d、术中出血量（336.5±270.2） mL，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者体温恢复时间、肠鸣音恢复时间、器官功能（心、肺、肾）恢复时间均明显短于对照组（P<0.05）。 结论 LPLD相比传统开腹手术具有手术创伤小、术后恢复快的优点，同时缩短器官恢复时间，保护器官功能。

重症急性胰腺炎；腹腔镜；灌洗引流；疗效观察

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成的局部并发症或两者兼有[1]，其病情非常凶险、术后容易感染、并发症多，同时病死率高[2]，患者一般内环境极不稳定，给手术带来很大隐患和危险，同时手术也将再次影响到患者内环境。腹腔灌洗引流术（laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD）正是因为具有微创的优势为重症急性胰腺炎的治疗提供新的方向，本院对15例重症急性胰腺炎患者采用LPLD治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科于2010年1月～2012年1月收治30例重症急性胰腺炎患者，所有患者白细胞、血尿淀粉酶均升高，按入院顺序随机分为对照组和观察组，每组各15例，其中，对照组男 8 例，女 7 例，平均年龄（58.5±4.8）岁，血糖升高 12 例，血钙升高10例；观察组男6例，女9例，年龄 45～64岁，平均年龄（57.8±6.1）岁，血糖升高13例，血钙升高11例。两组患者的一般资料与APACHE评分差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准与手术指征

参照2007年中华医学会外科学会胰腺学组重症急性胰腺炎诊断标准[3]，所有病例经B超、CT、MRI证实为急性胰腺炎。急性胰腺炎进行手术治疗的指征按第7版《外科学》：（1）不能排除其他急腹症时；（2）胰腺和胰周坏死组织继发感染；（3）经非手术治疗，病情继续恶化；（4）爆发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正；（5）伴胆总管梗阻或胆道感染者；（6）合并胰腺假性囊肿。关于胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，进行急诊或早期手术，在本组资料中为了比较的合理性，笔者排除了胆源性胰腺炎病例。

1.3 手术方法

观察组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉。于脐上 0.5～1.0 cm置入气腹针建立人工气腹，气腹压为16～17 mm Hg，主操作孔在剑突下 3～4 cm处建立，2个辅助操作孔分别置放在左、右锁骨中线肋缘下3 cm处左右；如腹腔、盆腔内有积液应仔细吸尽，然后复用0.9%氯化钠溶液冲洗，直至吸出的液体清亮。将患者胃牵向上方，横结肠牵向下方，显露胃结肠韧带。充分显露小网膜囊和胰腺，使用电刀或超声刀，沿胃大弯逐次断离胃结肠韧带，注意要经过无血管区进入小网膜囊。吸尽囊内积液，再次用0.9%氯化钠溶液反复冲洗。如胰腺肿胀明显并伴组织感染、坏死，应行胰腺坏死组织清除术，并用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，吸尽腹腔内液体后，最后在小网膜囊、膈下、双侧结肠旁沟放置硅胶引流管，从左、右下腹引出并固定缝合切口结束手术[4]。对照组：开腹手术，取右侧卧位，在左侧肋缘下作一长为25～30 cm的斜形切口 ，按顺序分离腹壁各层，进入腹腔后立即吸净腹腔积液同时进行冲洗，暴露胰腺，进行胰包膜松解或胰坏死组织清除，多管引流方法和部位与腹腔镜组相同。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间差异比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组患者的住院时间、术后拔管时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义 （P<0.05），结果见表 1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 例数（n） 手术时间（min）住院时间（d）术后拔管时间（d）术中出血量（mL）对照组观察组15 15 152.5±28.5 210.2±48.7*10.5±4.5 7.6±2.7*8.5±4.2 5.8±2.5*455.1±300.7 336.5±270.2*

2.2 两组患者临床体征比较

观察组患者体温恢复时间、肠鸣音恢复时间、器官功能（心、肺、肾）恢复时间均明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），结果见表 2。

表2 两组患者临床体征比较（±s，d）

表2 两组患者临床体征比较（±s，d）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 体温恢复时间肠鸣音恢复时间器官恢复时间心肺肾对照组观察组5.2±1.7 2.2±1.3*5.1±1.5 2.9±1.2*4.7±1.5 1.8±1.1*5.9±3.3 3.2±2.5*7.7±3.2 3.2±1.8*

3 讨论

SAP早期含有大量丰富胰酶和血管活性物质的体液在小网膜囊、胰周、胰腺内、腹腔内及腹膜后间隙形成无囊壁包裹的液体积聚，造成急性液体积聚，其发生率为 30%～50%，可继发腹内高压、胰腺感染、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿，并可引起多器官功能衰竭，造成严重后果[5]。传统的 SAP开腹清除胰腺坏死组织和渗液的手术方式破坏了机体的防御功能和内环境稳定，必然会加重机体的应激程度、导致过度的炎症反应，增加腹腔感染的机会 ，从而增加多器官功能衰竭的发生率和病死率[6]，而腹腔灌洗、引流治疗能够早期稀释腹腔渗出胰酶，减少机体胰酶的吸收，同时减少炎症因子的浓度，控制炎症介质的瀑布级联反应以及远隔脏器的损伤，有效地减少了腹腔内感染、胰腺脓肿及胰瘘等严重并发症的发生，同时降低了胰腺假性囊肿的发生率[7-8]。

关于腹腔镜治疗手术指征，随着SAP病情进展，腹腔内炎症的加重，脏器粘连将会越来越重，导致腹腔镜操作也愈加困难，直接结果是无法充分暴露胰腺，无法充分引流，最终导致手术效果不佳，所以应在SAP早期进行腹腔镜操作，同时有助于阻止病情的发展。笔者认为其手术指征为：（1）临床诊断明确，持续高热，生命体征不稳者，且为非胆源性SAP或无急诊胆道探查手术指征；（2）腹膜炎体征逐渐加重、范围逐渐扩大者，如B超或CT提示腹腔渗出较多；（3）腹内压明显升高，腹胀严重者；（4）腹腔穿刺为血性腹水者。应当指出，尽管手术指征相对放宽，但对患有严重内科疾病，全身情况差，不能耐受气腹及全身麻醉打击者不能冒然进行手术，应当遵循客观情况。

在本实验中，观察组住院时间为（7.6±2.7）d、术后拔管时间为（5.8±2.5） d、术中出血量为（336.5±270.2） mL；对照组住院时间为（10.5±4.5） d、术后拔管时间为（8.5±4.2）d、术中出血量为（455.1±300.7）mL，观察组住院时间、术后拔管时间和术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜下灌洗引流用于重症急性胰腺炎的治疗，手术组织损伤小、对机体血流动力学影响小、术后恢复快，有助于减轻患者的痛苦；观察组手术时间为（210.2±48.7）min，对照组手术时间为（152.5±28.5）min，观察组手术时间明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），笔者考虑这与腹腔镜下行灌洗用于重症急性胰腺炎的治疗引流操作复杂、技术要求高等有关。在临床体征方面，观察组患者体温恢复时间、肠鸣音恢复时间、器官功能（心、肺、肾）恢复时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜下灌洗引流用于重症急性胰腺炎的治疗对生命体征、机体胃肠道和各组织器官影响小，手术较为安全、可靠，有利于机体术后恢复。

综上所述，笔者认为腹腔镜下腹腔灌洗引流术为重症急性胰腺炎患者的治疗带来新的方式，具有组织损伤轻、对血流动力学影响小、术后恢复快、对靶器官损伤轻微、患者痛苦小、安全等优点，但其操作复杂，对技术水平要求高，尚有很多值得我们共同深入探索的问题，如更好的把握手术时机等，同时也需要大样本的研究进一步证实这种治疗方案的远期效果。

[1]陈荣，姜滔，梁学艺，等.128例重症急性胰腺炎的临床观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（9）：1063-1066.

[2]曹惠萍.重症急性胰腺炎术后适时肠内营养支持的护理研究[J].国际医药卫生导报，2011，17（13）：1634-1636.

[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.

[4]张志磊.腹腔镜下置管灌洗引流治疗早期重症急性胰腺炎 15例临床分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：151-152.

[5]王云霞，屈清荣，郑荣.重症急性胰腺炎腹腔镜下腹腔灌洗引流术后持续腹腔灌洗 23 例[J].郑州大学学报（医学版），2009，44（3）：678-679.

[6]郑永，康利民，杨文雄，等.腹腔镜腹腔灌洗引流对重症胰腺炎的临床观察[J].中华全科医学，2011，9（5）：738-739.

[7]Arekh D.Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy：A new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis[J].Arch Surg，2006，141（9）：895-902.

[8]鲍世韵 ，郭跃华，郭长春，等.腹腔镜下置管灌洗引流对重症急性胰腺炎猪的治疗作用[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：564-567.

Curative effects of laparoscopic lavage and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis

XIANG Zhongluo
General Surgery Dpartment,Xupu People′s Hospital of Hu'nan Province,Xupu 419300,China

Objective To investigate the clinical effect and prognosis of laparoscopic peritoneal lavage and drainage(LPLD)on severe acute pancreatitis (SAP).Methods Retrospective analyzed of 30 cases of severe pancreatitis patients with the clinical data,including 15 cases with traditional open operation treatment as the control group,15 cases treated by laparoscopic lavage,drainage treatment as the observation group,the effect was compared.Results The operation time was(152.5±28.5)min,hospitalization time was (10.5±4.5)d,postoperative extubation time was (8.5±4.2)d,bleeding during operation was(455.1±300.7)mL in the control group;The operation time was(210.2±48.7)min,hospitalization time was(7.6±2.7)d,postoperative extubation time was(5.8±2.5)d,the amount of intraoperative blood loss(336.5±270.2)mL in the observation group,the difference had statistical significance(P<0.05);The temperature recovery time,borborygmus recovery time of organ function (heart,lung,kidney)recovery time in the observation group was shorter than those in control group (P<0.05).Conclusion LPLD can obvious improve the clinical symptoms of SAP,shorten the hospitalization time，reduce the hospitalization expenses and decrease the incidence rate of complications.

Severe acute pancreatitis;Laparoscope;Peritoneal lavage;Curative effects

R576

A

1674-4721（2012）08（c）-0062-03

2012-05-10 本文编辑：林利利）