黄庭芳 (福建医科大学附属第二医院泌尿外科，福建 福州 362000)

输尿管结石在泌尿外科住院病人中占首位，可超过30%，以上尿路结石为多〔1〕，约占泌尿系结石的33% ～54%〔2〕，年龄越高发病的危险系数越高，多表现为疼痛和血尿，临床表现与结石大小、有无活动、梗阻程度和感染的发生相关。如未进行及时合理治疗，可继发或并发出现梗阻、感染、息肉或肿瘤，导致肾积水、肾实质压迫变薄，肾功能逐渐损害甚至丧失等。优选合理治疗方案去除结石，解除梗阻，保护肾功能是本病治疗的关键。本研究采用多指标评估较系统地比较输尿管镜钬激光碎石术和气压弹道碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性，以期能优化临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年3月至2011年10月收治120例输尿管结石患者，随机分为输尿管镜钬激光碎石组和气压弹道碎石组各60例，见表1。

1.2 入选标准 纳入标准：①年龄60～75岁;②符合输尿管结石诊断标准，并经泌尿系平片(KUB)影像确诊〔3〕;③明确的手术指征;④患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：①合并输尿管畸形、肾盂、输尿管肿瘤、肾结核、输尿管结核;②心肺疾患。

表1 两组患者一般资料比较(n，n=60)

1.3 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者体位取截石位，进行术野消毒铺单，连接德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜，Donier钬激光机，Sony电视摄像系统，气压弹道碎石机等设备，然后将涂上润滑油的输尿管镜置入膀胱，自输尿管镜前端经患侧输尿管开口插入输尿管，加压注水让输尿管张开及壁间段进一步扩张，顺势将输尿管镜沿导管滑入或插入斑马导丝后引导进输尿管镜，缓慢前进至结石下方，钬激光光纤或气压弹道碎石杆从操作孔内置入，轻触结石开始碎石，直至结石被击碎至直径小于3 mm才停止，检查输尿管内有无残留结石，有无输尿管损伤，患侧输尿管内放置双J管1～4 w，并进行抗炎等对症治疗。

1.4 观察指标 所有患者均随访1个月，比较术后血尿持续时间、术后拔除尿管时间术后住院天数、总住院费用，治疗前后进行肾功能检查(BUN)和(Cr)与KUB影像测量，结石清除以KUB上无结石影为标准，术后残留结石碎块≤0.4 cm认为手术治疗成功，计算碎石成功率及术后1个月结石排净率，记录并发症情况。

1.5 统计处理 采用SPSS19.0，计数资料采用率表示，进行χ2分析，计量资料采用s表示，进行t检验。

2 结果

两组各项指标差异(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较( s ，n=60)

表2 两组患者观察指标比较( s ，n=60)

44.8±8.4 56.6±10.3 5.824 ＜0.01碎石成功率〔n(%)〕 56(93.33)47(78.33)5.551＜0.05血尿时间(d)2.66±1.32 4.47±1.65 4.843＜0.05住院时间(d)3.63±1.48 5.56±1.68 4.246＜0.05术后1个月结石排净率〔n(%)〕59(98.33)53(88.33)4.821＜0.05并发症发生率〔n(%)〕 1(1.67)7(11.67)4.821＜0.05术后使用止痛药比率〔n(%)〕12(20.0)22(36.67)4.104＜0.05 BUN(mmol/L)5.02±1.36 7.54±2.37 7.833 ＜0.01 Cr(μmol/L)手术时间(min)101.5±30.6 131.5±47.6 9.023 ＜0.01

3 讨论

输尿管结石的传统治疗以开放手术为主，腔镜的发展使95%～98%的输尿管结石患者免于开放手术，输尿管镜碎石术改进了传统的腔内碎石的缺点，具有易插入、损伤小，成功率大的特点，配合激光液电、气压弹道等技术，其临床疗效具有明显优越性，成为老年输尿管结石治疗的主要方法〔4，5〕。

气压弹道碎石术是通过压缩气体产生的能量冲击结石达到碎石效果，安全性好，对组织几乎没有损伤，比较适用于老年人输尿管结石，尤其适用于输尿管中下段结石〔6〕，但对于直径较大的结石，击碎的结石碎块大，易发生结石移位，且由于无切割和止血效应作用，对于嵌入息肉的碎石屑处理有困难。

钬激光碎石术是采用稀有元素Ho激发产生脉冲式近红外线激光，能粉碎任何成分的结石，适用各种类型结石，安全性高，不具有振荡冲击作用，对输尿管黏膜造成损伤较轻，也不会造成结石移位，采用“蚕食”方式粉碎后的结石体积小，碎片直径小于1 mm，易排出体内，可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症，尤适于年老体弱患者〔7，8〕。

本文结果显示，输尿管镜钬激光碎石术是治疗老年输尿管结石的安全、快速、有效的方法，可作为治疗输尿管结石的首选方法。钬激光碎石时，使用光纤的直径、脉冲能量的大小和脉冲频率依据结石成分和大小而定，直径≤1 cm的小结石宜采用365 μm的光纤，直径＞1 cm的结石宜采用550 μm的光纤，大部分结石能量可设置为0.6～0.8 J，频率设置为0.2 Hz，对于极硬的结石可以酌情增0.1～0.2 J，但应尽量控制在1.0 J以内。在使用钬激光碎石时，影响治疗效果因素包括①顺利插入输尿管镜和适当固定结石;②采用“蚕食”方式粉碎结石，防止结石可能被水流冲出视野或冲至肾盂，避免加重对输尿管的损伤;③对于伴发息肉或输尿管炎性狭窄的患者可先用激光处理息肉和进行输尿管内切开;④碎石后常规置入双J管可起到引流作用，防止结石积聚，刺激输尿管蠕动增强，有利于排石。综上，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，具有疗效高、创伤小、安全、手术时间短、恢复快、并发症少等优点。

1 Menon M.Urinary lithiasis：etiology，diagnosis and medical management〔M〕.8th ed.Philadelphia：Saunders，2002：3231.

2 Marberger M，Hobfauer J，Turk CH，et al.Management of ureteral stones〔J〕.Eur Urol，1994;25：265-72.

3 叶章群，邓耀良，董 诚.泌尿系结石〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：320-5.

4 Biri H，Kupeli B，Lsen K，et al.Treatment of lower ureteral stones：extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy〔J〕.J Endourol，1999;13(2)：77-81.

5 Jhon SL，Tricia DG，Mantu G，et al.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy〔J〕.J Urol，2002;167：1972-6.

6 Nagvi AA，Khalig M，Zafar MN，et al.Pneumatic lithotripsy：a new modality for treatment of ureteric stones〔J〕.J Pak Med Assoc，1995;45(1)：9-11.

7 Elashry OM，Elgamasy AK，Sabaa MA，et al.Ureteroscopic management of lower ureteric calculi：a 15-year single-centre experience〔J〕.BJU Int，2008;102(8)：1010-7.

8 Teichman JM，Vassar GJ，Bishoff JT，et al.Holmium：YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast，pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy〔J〕.J Urol，1998;159(1)：17-23.