周 剑 (常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

胸腰椎骨折是骨科常见疾病，对具有椎弓根内固定适应证的患者予以手术治疗可较快达到促进骨质愈合、重建脊柱稳定性、恢复脊柱解剖学特点等要求，是临床常用的治疗方法之一〔1〕。中老年患者多伴有不同程度的骨质疏松，手术难度较大。2008年2月至2012年3月，在后路椎弓根螺钉内固定术的基础上，根据患者临床特点，我科对收治的39例胸腰椎骨折中老年患者辅以个体化治疗，达到较满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究中纳入对象均为40岁以上胸腰椎骨折患者，其中男23例，女16例，平均年龄为(52.7±6.2)岁。患椎部位：T114椎，T129椎;L120椎，L26椎。致伤原因：22例跌摔伤，10例车祸伤，7例无明确外伤史。伴骨质疏松16例，伴脊髓损伤11例。

1.2 治疗方法 插管全麻后，患者先将骨折处对准手术台腰桥，平卧其上，先行过伸复位。后取俯卧位，后正中切开入路暴露患椎，在其相邻上下椎体植入椎弓根螺钉，安装连接棒，撑开、复位、锁紧、固定，骨折块回纳，恢复患椎高度及生理前凸弧，消除椎管狭窄。术中螺钉不稳定者换用聚甲基丙烯酸甲酯强化椎弓根螺钉。伴骨质疏松者，准备植骨床，经椎弓根植入适量事先准备好的自体或异体骨粒，紧密填充至开口处。伴脊髓损伤者，行后入路椎板切开减压，清除椎管前方的骨碎片，解除对脊髓的压迫，同法骨折复位后行后外侧横突间植骨融合。C型臂X线透视下确认满意后，冲洗切口，置负压引流管，关闭切口。术后卧床，常规使用抗生素，积极治疗基础疾病，加强护理，4 w后在腰围保护下下床活动。

1.3 观察指标 行X线片、CT、MRI等测定患椎前后缘高度、Cobb角、椎管占位;Frankel分级评价神经功能，VAS法进行疼痛评分;记录手术并发症;术后随访。

1.4 统计学分析 组间比较采用t检验。

2 结果

术后患者疼痛明显减轻，X线片显示患椎前后缘高度增大，Cobb角减小，椎管占位比例下降，神经功能明显改善，见表1、表2。39例患者中有33例获得随访，平均(17.9±8.1)个月，1例患者术后1个月因肺部感染死亡，1例出现螺钉松动、骨折延迟愈合，未出现内固定折断、连接杆折弯等现象，植骨患者骨块融合良好，患椎高度等指标也无明显变化。

表1 手术前后主要指标比较( s ，n=39)

表1 手术前后主要指标比较( s ，n=39)

组别患椎前缘高度(%)评分术前患椎后缘高度(%)Cobb角(°)椎管占位(%)VAS 40.1±5.8 70.3±6.2 28.5±7.0 33.7±9.1 6.9±2.7术后 91.3±6.9 93.5±4.4 9.3±3.8 5.0±2.6 2.2±1.6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 手术前后神经功能Frankel分级比较(n，n=39)

3 讨论

胸腰椎骨折的开放性术式包括前路和后路两种，后路切开具有操作简便、创伤小、出血少等特点，因此最为常用〔2〕。后路椎弓根内固定术经椎弓根撑开复位，通过椎弓根钉与骨间的连接实现系统的稳定，可明显恢复患椎高度〔1〕。然而，胸腰椎骨折易损伤脊髓神经功能;中老年患者多存在不同程度骨质疏松，螺钉易松动〔3〕，常规椎弓根内固定复位难以达到稳定的固定，此时需根据患者病情不同予以个体化治疗。本研究中，伴骨质疏松的16例患者结合椎弓根植骨，伴脊髓损伤的11例患者予以椎板切开减压，9例螺钉不稳定者换用聚甲基丙烯酸甲酯强化椎弓根螺钉，术后患椎高度及Cobb角明显改善、椎管占位明显减少，神经功能、病区疼痛等也有不同程度缓解;术后随访上述指标无明显改变，提示远期疗效也较佳。

椎弓根内固定术常见并发症包括感染、螺钉松动、内固定折断、连接杆折弯、椎体高度丢失、骨折延迟愈合、神经功能减退等，其中以螺钉松动、椎体高度丢失、感染等最为常见。本研究中，一方面先在术台上行过伸体位复位，尽量复位骨折处;另一方面，术前以双能X线吸收法测定骨密度，辅以X片、CT等检查结果，结合术中操作判断螺钉稳定性，置钉不稳时加用聚甲基丙烯酸甲酯强化，后者可在椎体松质骨中扩散，通过增加与骨的接触面而使得螺钉稳定性明显增强〔4〕，本研究中仅1例出现螺钉松动现象。伴骨质疏松者单纯椎弓根内固定的生物力学支持不足，术后易出现椎体高度丢失，通过椎弓根植骨可补充患椎处的骨质缺失，增强椎体支撑能力，骨性愈合后可最大限度保持患椎高度及脊柱的生理曲度，本研究随访中均未发现椎体高度丢失现象出现。由于术后要求患者长时间卧床等原因，易发生肺部感染及泌尿系统感染，加之中老年患者多合并糖尿病、慢性支气管炎等感染类疾病，术后除使用抗生素等抗感染治疗外，还需积极治疗基础疾病，予以营养支持、改善代谢紊乱、提高机体免疫力等围术期的护理。本研究中1例因肺部感染死亡患者身前即合并有慢性支气管炎。

综上所述，经后路采用椎弓根螺钉内固定术，根据病情予以个体化治疗，术后并发症少，对胸腰椎骨折中老年患者疗效肯定。

1 Dai LY.Principles of management of thoracolumbar fractures〔J〕.Orthop Surg，2012;4(2)：67-70.

2 Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures：an update〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2011;97(5)：541-54.

3 臧 虎，赵宝林，彭传刚，等.椎弓根内固定联合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(11)：1370-2.

4 李春华，樊仕才，金大地，等.强化骨质疏松椎弓根螺钉治疗老年腰椎疾患〔J〕. 临床骨科杂志，2009;12(2)：150-2.