王 勇 芦志华 迟常亮 王焱旻 刘炳晨 王加强 (吉林省人民医院泌尿外科，吉林 长春 3002)

尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，男性尿道狭窄更是一个非常棘手的疾病，同时也是前列腺增生电切术后常见的并发症之一。我院自2009年1月至2012年5月收治前列腺增生电切术后尿道狭窄及闭锁患者共17例，均采用逆行置入导丝引导筋膜扩张器结合等离子电切术的方法，临床治疗效果满意。

1 材料与方法

1.1 临床资料 23例患者均为男性，年龄65～83〔平均(74±5.1)〕岁，病程2～6个月。主要由于炎症及尿道损伤后瘢痕形成呈致前列腺电切术后的尿道狭窄，所有病例均行膀胱镜或输尿管镜检查、尿常规、尿培养及药敏实验，术前尿路感染者先控制感染后行手术。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，截石位，利多卡因凝胶5 ml尿道黏膜表面麻醉2～5 min，输尿管镜鞘 (德国STORZ8/9.8F硬性输尿管镜)直视下插入尿道检查。找到狭窄及闭锁处，直视下将斑马导丝通过此段进入膀胱内，留置斑马导丝，退出输尿管镜。筋膜扩张器 (美国COOK 8-26F筋膜扩张器)表面用利多卡因凝胶涂均后从8 F开始，将斑马导丝穿入筋膜扩张器中央通道，在导丝引导下上提阴茎头部，将筋膜扩张器向前顺尿道走形及弯曲缓慢推进，扩张尿道狭窄段进入膀胱，然后每次递增2F，直至顺利进入26F筋膜扩张器;撤出扩张器及斑马导丝，置入电切镜 (德国STORZ等离子电切镜);用环状电导切除狭窄处的瘢痕组织至创面光滑，并且在前尿道狭窄者选择5、7点位置，后尿道狭窄选择3、9、12点位置用等离子电切向深部纵行垂直切断环状纤维瘢痕组织，深度约2 mm。术中注意保护尿道外括约肌完好，术毕留置F18-20三腔气囊导尿管，常规抗生素预防感染。术后定期尿道扩张2～6个月，病情稳定后行尿流率测定。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件行t检验。

2 结果

23例患者均成功完成手术，手术时间35～70 min，平均40.6 min，出血量均小于50 ml，均未出现尿失禁、穿孔、假道、直肠损伤等并发症，见表1。23例获随访18～24个月，平均20.8个月;21例排尿通畅 (91.3%)，见表2。较术前有明显改善，6个月后病情稳定。QoL评分、最大尿流率(Qmax)、残余尿量 (PVR)测定：①术前与术后各月比较差异有显著性 (P＜0.01);②术后1个月与术后3个月、6个月比较差异有显著性 (P＜0.01)，③术后6、9、12、18个月之间比较无显著差异 (P＞0.05)(见表2)。2例在术后4～6个月内尿道狭窄复发，再次行上述手术后随访18个月排尿通畅，临床治愈。

表1 不同部位病变术中、术后情况统计

表2 术前、术后QoL评分、Qmax、PVR(s)

表2 术前、术后QoL评分、Qmax、PVR(s)

指标 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后9个月 术后12个月 术后18 0.67±0.48 0.57±0.51 0.67±0.48 Qmax(ml/s)6.52±1.04 17.74±1.05 20.74±0.55 21.37±0.43 21.51±0.45 21.49±0.43 21.55±0.46 PVR(ml)86.16±11.95 25.26±4.50 13.40±2.27 9.49±1.1个月QoL 5.43±0.51 2.48±0.51 1.47±0.51 0.67±0.48 2 9.39±1.11 9.51±0.97 9.32±0.92

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科领域最难处理的问题之一〔1〕，主要是因为尿道组织解剖和功能的特殊性及术后易复发性。随着近20年来医疗器械快速的发展和手术技术的改良、提高，尿道狭窄的治疗方式也随之改进。因经尿道腔内手术操作简单、创伤小、术中后并发症少、治疗效果显著、手术可重复性等优点，已逐渐成为治疗尿道狭窄的主要方法。男性尿道狭窄是前列腺增生电切术后常见的并发症，其病因为尿道的局部炎症及电切治疗引起尿道损伤后修复过程中瘢痕形成所致，常发生在膀胱颈部、前列腺尖部及尿道海绵体部等。一般狭窄段较短，＜1.0 cm，宜选择直视下腔内手术治疗。自1974年Roehrborn等〔2〕报道尿道冷切开术以来，电切、激光内切开等方式相继应用于临床治疗，疗效报道不一。本组病例均使用等离子电切技术。因等离子电切技术自身的特点：①切割组织表面温度在40～70℃，高聚焦、精确切割和较浅的热穿透，所以不会形成明显的新的瘢痕;②介质为生理盐水，避免了汽化电切后因糖水外渗而形成的尿道周围粘连和瘢痕形成〔3，4〕。术中先用等离子电刀环切除尿道狭窄的瘢痕组织，使创面平滑，再用针式电刀纵行切断瘢痕处的环形纤维组织，前尿道着重切割5、7点，后尿道着重切割3、9、12点。尿道内切开后可顺利通过F18-20尿管即可，留置过粗的尿管不便于术后尿道分泌物引流，增加尿道感染机会，导致狭窄复发;同时过硬的导尿管及导尿管牵引不当会压迫尿道粘膜，影响血运及创面愈合，使狭窄复发〔5〕。术后留置导尿管的时间应视尿道狭窄段的数目、长度、有无假道以及术中情况等而定，对于单发狭窄、长度较短者术后保留尿管1～2 w，对于多发、狭窄段长、尿道闭锁、合并假道者，术后应保留尿管2～4 w〔6〕。同时术后应积极防治尿路感染，选用敏感抗生素，保持引流管道通畅和尿道外口的清洁。另外，术后尽早定期尿道扩张是防治再狭窄的关键，每周一次尿道扩张需2～6个月，且随访半年以上。

综上所述，斑马导丝引导筋膜扩张法结合等离子电切术治疗前列腺增生电切术后尿道狭窄及闭锁，其操作简单，手术时间短，出血少，周围损伤小，切除瘢痕彻底，创面新鲜，减少新瘢痕组织形成，术中、后并发症少，临床治疗效果满意，认为此法是一种安全、微创、有效、可重复的治疗方法，值得临床应用和推广。

1 Steenkamp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilationas treatment formale urethral strictures：a prospective randomized comparison〔J〕.J Urol，1997;157(1)：98-101.

2 Roehrborn CG，Mc Connell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of stage urethroplasty for urethral stricture disease〔J〕.Urology，1994;151(4)：869-74.

3 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovporization of prostate with the Gyrus-Device〔J〕.J Endourol，2001;15：319-23.

4 刘劲戈，黄亚特，郑文喜，等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生症(附83例报告)〔J〕.中国现代医学杂志，2005;15(3)：401-3.

5 金锡御，吴雄飞.尿道外科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：279-315.

6 Dogra PN，Ansari MS，Gupta NP，et al.Holmium laser core through u rethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra：initial experience〔J〕.Urology，2004;64(2)：232-6.